打開“心門”

近日，帶給老年人的一個好消息是，心臟主動脈瓣狹窄也可通過微創手術治療了。這意味著，患者不再局限于傳統的開胸手術。

到目前為止，已有9位心臟主動脈瓣狹窄癥患者，在第二軍醫大學附屬長海醫院血管外科接受了球擴式腔內微創瓣膜置換術。

名副其實的“老年病”

關于主動脈瓣狹窄，《心臟瓣膜病診療指南（中國版）》中如此介紹：“人主動脈瓣狹窄的最常見的病因，在我國最多見的病因為風濕性病變，而在發達國家是主動脈瓣葉的退行性變繼發鈣化，引起瓣葉活動障礙。”

心臟瓣膜病是臨床常見的心臟病，在我國風濕性心臟瓣膜病雖已明顯下降，但值得關注的是，隨著人口壽命的延長，中國鈣化性主動脈瓣狹窄的發病率不斷增高。換句話說，主動脈瓣狹窄已成為名副其實的“老年病”。

長海醫院血管外科主任、中國人民解放軍血管外科研究所所長景在平對《瞭望東方周刊》解釋：“主動脈瓣就相當于一個‘心門’，從心臟里噴出來的血直接打到主動脈瓣上，‘推開’門流向全身，噴出之后馬上閉合，防止血液的回流，可以說，這是一扇只能出不能進的門。”

心臟的功能是抽取全身的靜脈血，送入肺，和肺泡里面的氧結合后，經過心臟跳動，再向全身送出富含氧分的動脈血。從心臟出來進入全身血管的“要道”，就是主動脈。

成人正常主動脈瓣口面積約為3～4平方厘米，但嚴重的主動脈瓣狹窄患者僅有2～2. 5平方毫米。“幾乎只剩下中間一個孔。”

這會導致血液流不出，后果極其嚴重。“總結起來就是吃不了、睡不了、呼吸不了、動不了”。 如果這扇門不能完全打開，動脈血的入口越來越小，那全身獲得的動脈血越來越少，不能得到足夠的氧分，全身器官都會受到影響，而且易導致心肌勞損、心臟衰竭，引發猝死。

鈣化的過程往往是從瓣葉的基底部開始，并向瓣葉發展，最終引起瓣口有效面積減小，而真正的交界融合發生較少。先天性主動脈瓣畸形也可引起瓣膜狹窄，這在年輕患者中最為常見。

病人體表0pDg4Fj5NJ121/N2yZ1/PQ==傷口不到3厘米

治療這3～4平方厘米面積上的疾病，傳統方法卻需要大手術。

手術過程一般是：先開胸，使心臟暫時停跳，進行體外循環，在壞掉的心臟瓣膜位置上縫上一個人造瓣膜，再讓心臟復跳、縫合。整個過程風險巨大。老年人體質較弱，有時還伴有其他疾病，危險因素更高。

正因為這樣，大部分老年重癥患者只能放棄治療。據統計，嚴重患者中，大約30%未得到治療。“得這種病的人一般身材消瘦，身體素質差，又是老人居多，很難撐得住一場大手術。于是有人總結，這種病是不開刀等死，開刀找死。”景在平說。

他認為，新的治療方法，即球擴式腔內微創瓣膜置換術恰好可以避免這一切。

置入手術和支架植入的過程差不多，通過大腿根部的股動脈放入直徑為6毫米的導管，建立通路，放入直徑更細的導絲到左心室，通過導絲這個通道，首先放入球囊，擴張狹窄的主動脈瓣，然后再放入帶有人工主動脈瓣的鎳鈦合金支架。支架撐開后，替代原有的病變瓣膜成為新的、大小合適的“心門”。

這么大的心臟手術，病人體表的傷口只是大腿根部不到3厘米的口子。

“手術的難點在于技術要精，心臟不停跳，這是在動態條件下的手術。這個部位上面就是冠狀動脈，稍有差池就會造成病人心梗。”除此以外，手術前對于病人的評估要極其謹慎。“要精準測量主動脈瓣口，評估瓣頁數量以及跨瓣壓，以確保新置入瓣膜錨定穩固。”

對病人的評估一般要經過三四個回合。原則上，現在能適用這種新技術的病人一般要在70歲以上，跨瓣壓超過50mmHg。“這項技術在我國還未成為常規手術，目前只是研究專項。”在中國，要經過國家食品藥品監督管理局和衛計委相關部門審批后，才能成為常規治療手段。“首先要過‘學習曲線’，有起碼50例的臨床實踐，大概還要3～5年。”景在平說。

中國心臟瓣膜病的外科治療，從上世紀50年代的二尖瓣狹窄閉式擴張分離術，已發展到直視瓣膜成形術、人造瓣膜替換術、聯合瓣膜病外科手術，以及危重心臟瓣膜患者的外科治療。近年來，又發展了采用球囊擴張法治療心臟瓣膜狹窄性病變的方法。這些進展不但提高了診斷的準確性，更為科學地選擇內科或導管介入治療，以及外科治療提供了較為可靠的依據，提高了患者的治愈率與生存率。

治療效果的耐久性尚無充分數據支持

“這種病不能很好地預防，到目前為止，最有效的治療方法就是外科手術。”中華醫學會胸心外科學會副主任委員、復旦大學附屬中山醫院心外科主任王春生對《瞭望東方周刊》說。

“這是結構性疾病，不像是發燒感冒，你不改變它的結構就沒辦法好。”景在平解釋。

“但在許多情況下，對于處理方法仍有不同意見，其原因一方面是缺乏大組多中心報告的可靠資料，另一方面是由于少數病例報告經驗的局限性。”《心臟瓣膜病診療指南（中文版）》明確指出。與此同時，臨床醫生對于新技術也有顧慮。

“這種新技術應用于臨床不超過10年，所以對于手術效果的耐久性并沒有很好的數據支持。”王春生介紹，“所以年輕些的患者還是選擇經過長期臨床驗證的傳統手術保險一些。”

據悉，這種新手術適合老年動脈硬化退行性變所致的主動脈瓣狹窄，不適合風濕性心臟病所導致的主動脈瓣關閉不全的年輕患者。

“這種手術方法只能針對一種心臟疾病，但從臨床看，老年人往往患有多種心臟病，一次微創手術不能解決所有問題。”王春生說，“但是病人愿意接受它，因為創傷小。”

第一例經導管主動脈瓣植入手術是由法國的心血管病專家AlainG. Cribier在2002年完成的。隨后，這項技術已在世界范圍內得到推廣。

隨著技術的進步和器械的逐漸完善，選擇這項微創技術的患者數量也在迅速增長。根據2011年經導管心臟血管治療大會（TCT）會議的資料統計，已有近5萬患者接受該手術，且這個數據每年仍在以9%～15%的比例增長。

2011年11月2日，美國FDA正式批準：在不適于心內直視手術進行主動脈瓣置換的患者以及主動脈瓣環鈣化的患者中，可應用Edwards Sapien瓣膜支架。

幾個月后，美國心臟病學會基金會、美國胸外科學會、美國心血管造影和介入學會，以及美國胸外科醫師學會等聯合發布了專家共識，明確提出了目前經導管主動脈瓣置入術的主 要納入標準，同時也指出了不應進行該微創手術的一些情況。

雖然這項微創治療技術在中國已經起步，但其開展目前還存在一些問題，其中包括手術費用昂貴，相關器械也未在國內正式上市等。“美國這項技術雖然才通過審批不久，但是應用人數的增加速度很快。其中一個原因是患者能夠醫保報銷，畢竟手術的費用還是非常高的。”王春生說。