俄羅斯免費(fèi)醫(yī)療的真相

近日，一則標(biāo)題為“俄羅斯公民永久享受免費(fèi)醫(yī)療”的消息在微博里迅速傳播，引起不少媒體的官方微博轉(zhuǎn)載并擴(kuò)散，甚至有微博以《俄羅斯付費(fèi)醫(yī)療宣告結(jié)束，公民永久享受免費(fèi)醫(yī)療》為標(biāo)題稱(chēng)免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)為普京政府的成就。

這條信息的源頭是10月6日俄羅斯《共青團(tuán)真理報(bào)》網(wǎng)站上的一篇報(bào)道，文章稱(chēng)：“俄羅斯衛(wèi)生部長(zhǎng)在全俄醫(yī)療媒體論壇上援引憲法規(guī)定，宣布保證俄羅斯公民在俄羅斯聯(lián)邦所有政府和市政機(jī)構(gòu)免費(fèi)享受醫(yī)療服務(wù)。衛(wèi)生部長(zhǎng)表示，這項(xiàng)條款現(xiàn)在不會(huì)變更，以后也不會(huì)改變。所有包含在國(guó)家保障計(jì)劃下的醫(yī)療服務(wù)，自每一位俄羅斯公民出生便可享受。且醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目每年都會(huì)增加。因此俄羅斯不會(huì)再有付費(fèi)醫(yī)療。”

其實(shí)，早在蘇聯(lián)時(shí)期民眾就一直享有全民醫(yī)療服務(wù)，這不是最近發(fā)生的事情，也不是普京政府的成就。只是俄羅斯民眾一直擔(dān)心免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)被取消，近日俄衛(wèi)生部長(zhǎng)說(shuō)這番話的目的，主要是為了打消民眾的顧慮。

關(guān)于免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，俄羅斯國(guó)內(nèi)一直存在很多爭(zhēng)議，比簡(jiǎn)單地討論“免費(fèi)”或者“收費(fèi)”復(fù)雜得多。總的來(lái)說(shuō)，俄羅斯醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展道路的特點(diǎn)在于，它所提供的醫(yī)療服務(wù)發(fā)展路徑并不是從付費(fèi)到免費(fèi)，而是從全部免費(fèi)到部分付費(fèi)。

免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的設(shè)立

俄羅斯免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的淵源可以追溯到1864年，當(dāng)然那時(shí)只有部分推廣，確立免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的原則卻是在1922年蘇聯(lián)正式成立后。

但是，由于相對(duì)匱乏的醫(yī)療基礎(chǔ)資源，全民免費(fèi)醫(yī)療并沒(méi)有真正實(shí)施。直到上個(gè)世紀(jì)70年代，全民免費(fèi)醫(yī)療保障才真正開(kāi)始覆蓋全國(guó)：無(wú)論城市還是農(nóng)村。也就意味著，每個(gè)蘇聯(lián)公民都可以享受到免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，盡管地方間仍然存在一些差別。

免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)是蘇聯(lián)時(shí)期引以為豪的一項(xiàng)成就，也被認(rèn)為是蘇聯(lián)留給俄羅斯值得保留的“遺產(chǎn)”。為了繼續(xù)推行這項(xiàng)政策，俄羅斯政府不得不致力于培訓(xùn)大量的醫(yī)生以滿足社會(huì)需要。

慢慢地，俄羅斯人養(yǎng)成了獨(dú)有的看病習(xí)慣：只要一開(kāi)始擔(dān)心身體健康，就要醫(yī)生當(dāng)天趕來(lái)看病解決，不管是工作日還是休息日，不管是大中午還是大半夜，不用在急癥室前等幾個(gè)小時(shí)—任何人只要打“03”急救服務(wù)電話，醫(yī)生就會(huì)免費(fèi)上門(mén)服務(wù)。

另外，關(guān)于醫(yī)療中的藥品問(wèn)題，如果是小病門(mén)診，醫(yī)生會(huì)給你看病，但病人需自己到藥店花錢(qián)買(mǎi)藥品。如果是重病患者，需要去醫(yī)院打針掛水、住院的話，這期間的藥品則是免費(fèi)的。簡(jiǎn)單歸納，即：住院的人享受免費(fèi)的藥；不住院的人需自己買(mǎi)藥。由于重病住院屬于治療免費(fèi)，所以病人不用擔(dān)心會(huì)因?yàn)闆](méi)錢(qián)付醫(yī)療費(fèi)而被醫(yī)院趕出來(lái)。

接受非急癥的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)必須遵守相關(guān)規(guī)則。比如，接收的病人按居住地區(qū)劃片管理。

免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的缺陷

免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，意味著對(duì)民眾是免費(fèi)的，而對(duì)政府財(cái)政而言，則是巨大的負(fù)擔(dān)。這其實(shí)也是民眾（作為納稅人）的負(fù)擔(dān)。對(duì)納稅人來(lái)說(shuō)，他們付了錢(qián)，就希望從政府那里獲得很多服務(wù)，但他們會(huì)得到多少？

在蘇聯(lián)時(shí)代，民眾所得到的醫(yī)療服務(wù)被政府完全壟斷，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，必須嚴(yán)格按照規(guī)定，到自己居住地安排的醫(yī)院就醫(yī)。對(duì)于選哪個(gè)醫(yī)生，選哪家醫(yī)院，病人均沒(méi)有任何選擇權(quán)。那個(gè)時(shí)候的醫(yī)療服務(wù)制度安排，完全忽視個(gè)人意愿，民眾沒(méi)有任何合法途徑享受自由的醫(yī)療服務(wù)，自己花錢(qián)也不行。

蘇聯(lián)時(shí)期的免費(fèi)醫(yī)療模式逐漸浮現(xiàn)出越來(lái)越多的負(fù)面影響，如醫(yī)療保健事業(yè)實(shí)施預(yù)算撥款，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)嚴(yán)重匱乏。在蘇聯(lián)時(shí)期，醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的來(lái)源包括國(guó)家預(yù)算與企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體及集體農(nóng)莊的資金，但以國(guó)家預(yù)算撥款為主要來(lái)源。有資料統(tǒng)計(jì)，在蘇聯(lián)解體前的1990年，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出占當(dāng)年國(guó)民收入總額的19.6%。

隨著國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)的日益加重，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不足成了較為普遍的現(xiàn)象，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備不能及時(shí)更新，設(shè)備陳舊。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)由國(guó)家實(shí)行集中統(tǒng)一的行政方式管理，缺之競(jìng)爭(zhēng)和創(chuàng)新的動(dòng)力。

而且，以行政手段推行計(jì)劃醫(yī)療，進(jìn)一步導(dǎo)致了“吃皇糧”的醫(yī)護(hù)人員工作懈怠。這樣的制度剝奪了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員掙錢(qián)的任何機(jī)會(huì)。據(jù)說(shuō)俄羅斯的“窮醫(yī)生”們很容易有“灰色收入”，醫(yī)院設(shè)備也很陳舊。這抑制了醫(yī)療服務(wù)的創(chuàng)新進(jìn)步，也損害了醫(yī)療職業(yè)的聲譽(yù)。

更重要的是，這樣的制度剝奪了病人選擇更好醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)，即使病人想要付錢(qián)選擇治療服務(wù)，也無(wú)法實(shí)現(xiàn)。

此外，這個(gè)制度剝奪了病人公平就醫(yī)的權(quán)利。政府管理的免費(fèi)醫(yī)療系統(tǒng)設(shè)立的同時(shí)，也衍生了不平等的醫(yī)療服務(wù)：各階層居民在享受免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利時(shí)有極大的差別，換句話說(shuō)，在普通人被嚴(yán)格限制在其居住地的診所治療時(shí)，那些有特權(quán)的人或有特殊關(guān)系的人可以到特別的醫(yī)院享受特別優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的爭(zhēng)議

正因?yàn)榇嬖谏鲜鋈毕荩芏喽砹_斯人非常支持上世紀(jì)80年代末90年代初就開(kāi)始推行的醫(yī)療制度改革。

改革主要體現(xiàn)在“兩個(gè)轉(zhuǎn)變”：從預(yù)算撥款制度向保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)變；從完全免費(fèi)醫(yī)療向擴(kuò)大居民承擔(dān)比例轉(zhuǎn)變。1991年6月28日，俄羅斯通過(guò)了《俄羅斯聯(lián)邦公民醫(yī)療保險(xiǎn)法》，1993年4月和1996年先后通過(guò)了《關(guān)于建立聯(lián)邦和地方強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的規(guī)定》和《俄羅斯聯(lián)邦公民強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)法》。出臺(tái)這些法律的目的是為了推進(jìn)強(qiáng)制醫(yī)療保障制度的建立。

從俄羅斯醫(yī)療支出的結(jié)構(gòu)變化上也可以說(shuō)明改革的方向：國(guó)家撥款所占比重從 1994年的90%下降到2009年的64%，居民支出從1994年占10%增加到2009年占36%。

這些改革開(kāi)始允許有私人運(yùn)營(yíng)的收費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，允許醫(yī)生們提供商業(yè)性醫(yī)療服務(wù)，病人可以通過(guò)付錢(qián)來(lái)選擇醫(yī)生和診所，商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)也開(kāi)始運(yùn)行。

當(dāng)時(shí)的想法是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高創(chuàng)新、創(chuàng)造效益，提高醫(yī)療專(zhuān)業(yè)水平，開(kāi)展和西方國(guó)家的醫(yī)療交流，盈利基金可用來(lái)采購(gòu)新的醫(yī)療設(shè)備等。同時(shí)，也是為了滿足病人可以花錢(qián)買(mǎi)到更好的醫(yī)療服務(wù)的需求。

現(xiàn)在的問(wèn)題是，盡管新的收費(fèi)醫(yī)療服務(wù)給俄羅斯人帶來(lái)了選擇和更多方便，但同時(shí)也引起了很多習(xí)慣免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的俄羅斯人的擔(dān)憂，這些俄羅斯民眾擔(dān)心長(zhǎng)期以來(lái)一直存在的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)會(huì)不會(huì)消失？

俄羅斯社會(huì)也時(shí)常會(huì)出現(xiàn)將轉(zhuǎn)為付費(fèi)醫(yī)療或者范圍縮小的傳言。對(duì)此，在俄羅斯，政府部門(mén)人員每隔一段時(shí)間就會(huì)出來(lái)重申一遍“俄羅斯公民將永久享受免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)”，此舉主要是穩(wěn)定民心。俄羅斯近期的醫(yī)改也維持了免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)占大部分的情況，俄羅斯立法也對(duì)政府免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)有了詳細(xì)的規(guī)定，包括急救、住院等醫(yī)療條件，治療范圍從輕微感冒到嚴(yán)重癌癥都囊括在內(nèi)。

但俄羅斯一些批評(píng)家對(duì)這些醫(yī)改措施內(nèi)容表示懷疑，認(rèn)為蘇聯(lián)時(shí)代就已經(jīng)存在的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的缺陷并沒(méi)有得到解決。

因此，盡管免費(fèi)公共醫(yī)療服務(wù)的覆蓋比較廣泛，但是允許付費(fèi)醫(yī)療的存在是件好事，可以給人更多的選擇空間。比起免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，大家可以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)更好的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)對(duì)于醫(yī)院和醫(yī)生而言，如果服務(wù)好、醫(yī)術(shù)高，就有機(jī)會(huì)發(fā)展和贏得更多的利潤(rùn)，可以有錢(qián)更新醫(yī)療設(shè)備和投入醫(yī)療研究，從而推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

（作者系俄羅斯學(xué)者，研究方向包括：俄羅斯社會(huì)、俄羅斯發(fā)展道路、中俄關(guān)系等；俄羅斯科學(xué)院《遠(yuǎn)東問(wèn)題》核心雜志、《俄羅斯新聞報(bào)》、《透視俄羅斯》、《FT中文網(wǎng)》等特約撰稿人、評(píng)論員。）