中成藥在慢性乙型肝炎治療中的合理應用

江鋒 楊先照 葉永安

（北京中醫藥大學東直門醫院消化內科，北京 100700）

慢性乙型肝炎是嚴重危害人民健康的重大傳染病之一，盡管近年來我國乙肝免疫預防工作取得顯著成績，乙肝防治形勢仍然嚴峻。按2006年全國血清流行病學調查乙肝表面抗原攜帶率7.18%推算，我國仍然有乙肝表面抗原攜帶者約9 300萬人[1]。乙肝病毒（HBV）感染可引起肝臟炎癥和纖維化，嚴重者可發展為肝硬化甚至肝癌。慢性乙型肝炎的治療主要包括抗病毒、免疫調節、抗炎保肝、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關鍵[2]。目前，抗病毒治療的西藥主要有核苷類似物和干擾素，但療效并不理想。大量的臨床研究表明，中醫藥或中西醫結合治療慢性乙型肝炎有其獨特的優勢。如治療慢性乙型肝炎時，在干擾素基礎加用中藥有助于提高HBeAg陰轉率和谷丙轉氨酶（ALT）復常率，并且可以縮短干擾素治療的療程[3-4]；拉米夫定聯合苦參素治療慢性乙型肝炎血清HBeAg轉陰率的療效有優于單用拉米夫定的趨勢[5]；阿德福韋酯（ADV）聯合中藥應用12個月后，其抗病毒效果優于單獨ADV組，且聯合用藥無明顯不良反應[6]。系統評價也表明，中草藥治療慢性乙型肝炎有其潛在的療效和明顯的經濟學優勢[7]。

中成藥具有適應證明確、療效可靠、不良反應少、服用及攜帶方便等特點，在慢性乙型肝炎的治療中使用極為廣泛。既往數據表明，我國慢性乙型肝炎患者的病程普遍較長，轉歸也優于國外的同類患者，這固然可能與多種原因有關，然而一個不容忽視的基本事實是，我國相當部分患者在治療過程中都不同程度地接受過中醫藥治療的干預，其中多數屬于保肝降酶藥[8]。2005年發布的《慢性乙型肝炎防治指南》將沿襲了多年的抗炎保肝為主的療法轉變為以抗病毒治療為主，指出“抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療”，但“在抗病毒治療的基礎上可適當選用抗炎和保肝藥物。”從目前的臨床治療情況來看，西藥的抗病毒治療的確對于相當部分病情活動與病毒復制活躍關系密切的慢性乙型肝炎患者有明顯的療效，但我們也應該清醒地認識到，慢性乙型肝炎的主要發病機制是病毒引起的持續免疫損傷，而非病毒的直接損害作用，患者病情的輕重、穩定與否是由病毒和機體的免疫應答反應狀態共同決定的。臨床上也有相當部分的肝功能異常患者病毒復制并不活躍，無明確的抗病毒藥物使用指征，而且由于抗病毒治療的西藥存在應答率低、療效有限、長期用藥易產生病毒變異或耐藥等不足，因此傳統的保肝降酶藥物對患者治療的長遠益處依然不應該被低估或忽視。

1 治療慢性乙型肝炎的常用中成藥

目前，用于治療慢性乙型肝炎的中成藥品種眾多，劑型豐富。現將臨床常用中成藥的功效主治及適應證簡要介紹如下，以供臨床選用時參考[9]。

1.1 膠囊

葉下珠膠囊：清熱解毒，祛濕利膽。用于慢性肝炎，證屬肝膽濕熱者。

雞骨草膠囊：疏肝利膽，清熱解毒利濕。適用于急慢性肝炎、膽囊炎，證屬肝膽濕熱證者。

肝得樂膠囊：清熱解毒，舒肝利膽，除濕退黃，理氣止痛。適用于急、慢性肝炎及遷延性肝炎，證屬肝經濕熱。

肝得治膠囊：清熱解毒，活血化瘀，護肝理脾，降轉氨酶。適用于慢性活動性肝炎、慢性遷延性肝炎，證屬肝經濕熱、肝郁脾虛者。

復肝能膠囊：清化濕熱，益氣活血。適用于慢性乙型肝炎，證屬肝血瘀滯、脾虛濕熱者。

草仙乙肝膠囊：清熱解毒，健脾利濕。適用于慢性乙型肝炎濕邪困脾、肝膽濕熱證。

乙肝扶正膠囊：補益肝腎，益氣活血。適用于慢性乙型肝炎出現肝腎不足證候者。

慢肝寧膠囊：補益肝腎，益氣活血，清利濕熱。適用于慢性乙型肝炎之肝腎陰虛、濕瘀阻絡證。

慢肝養陰膠囊：養陰清熱，滋補肝腎。適用于慢性肝炎、遷延性肝炎、肝炎后綜合征，辨證要點是肝腎陰虛。

1.2 片劑

護肝片：清熱退黃，疏肝解郁，降低轉氨酶。適用于慢性肝炎、遷延性肝炎及早期肝硬化，辨證要點是肝氣不舒、濕熱內蘊。

清肝片：清熱解毒，疏肝退黃。適用于急、慢性肝炎，辨證要點是濕熱蘊結。

肝舒片：健脾益氣和胃，滋陰柔肝止痛，改善肝功能，增加食欲。適用于慢性遷延性肝炎，辨證要點是肝郁脾虛、氣血不足。

益肝靈片：保護肝臟，改善肝功能。無論是急性肝炎、慢性肝炎，還是藥物性肝損傷、酒精性肝損傷，只要有肝臟損害的情況存在均可應用。

滅澳靈：清熱解毒，養肝益腎。適用于急、慢性乙型肝炎及乙型肝炎表面抗原攜帶者，辨證要點是正虛毒聚、肝腎不足、濕熱蘊積。

復肝寧片：舒肝健脾，清熱利濕。適用于肝旺脾虛、熱毒較盛之乙型肝炎。

復方樹舌片：調和肝脾，軟堅散結。適用于慢性肝炎及早期肝硬化，辨證要點是正虛邪居、肝脾不調、氣血瘀滯。

復方鱉甲軟肝片：軟堅散結，化瘀解毒，益氣養血。適用于慢性肝炎肝纖維化以及早期肝硬化屬瘀血阻絡、氣血虧虛兼熱毒未盡證。

1.3 顆粒劑

乙肝清熱解毒顆粒：清肝利膽，解毒逐瘟。適用于肝膽濕熱型急、慢性乙型肝炎，乙型肝炎病毒攜帶者。

乙肝益氣解郁顆粒：益氣化濕，疏肝解郁。適用于肝郁脾虛型慢性肝炎。

乙肝養陰活血顆粒：滋補肝腎，活血化瘀。適用于肝腎陰虛型慢性乙型肝炎、早期肝硬化。

肝蘇顆粒：降酶，保肝，退黃，健脾。適用于慢性活動性肝炎、乙型肝炎，也可用于急性病毒性肝炎，證屬肝膽濕熱。

云芝肝泰顆粒：增強免疫功能，清除乙型肝炎病毒。適用于慢性遷延性肝炎、慢性活動性肝炎、乙型肝炎，辨證要點是濕熱久蘊、氣血兩虛。

益肝樂顆粒：清熱利濕，舒肝解郁，扶正固本。適用于急性黃疸型肝炎、急性無黃疸型肝炎及慢性遷延性肝炎，辨證要點是濕熱蘊蒸。

碧云砂乙肝靈顆粒：清肝解毒，理氣活血。用于治療乙型病毒性肝炎屬肝膽濕熱證。

澳太樂顆粒：舒肝理氣，清熱解毒。適用于甲、乙型肝炎及各種慢性肝炎，辨證要點是肝膽濕熱、肝胃不和。

利肝隆顆粒：疏肝解郁，清熱解毒。適用于急慢性肝炎，遷延性肝炎，慢性活動性肝炎。

乙肝寧顆粒：調氣健脾，滋腎養肝，利膽清熱，活血化瘀。適用于慢性乙型肝炎及乙型肝炎表面抗原攜帶者，辨證要點是肝脾不調、濕熱內蘊。

1.4 丸劑

乙肝靈丸：清熱解毒，舒肝健脾。適用于乙型肝炎，辨證要點是肝郁脾虛、濕熱蘊結。

肝復康丸：收斂，益氣，解毒，降低轉氨酶。適用于急、慢性肝炎，早期肝硬化，以及肝功能不良，辨證要點是陰虛內熱。

茵陳五膽丸：清熱利濕，通利小便。適用于急、慢性肝炎以及膽囊炎等以黃疸為主要表現者，辨證要點是肝膽濕熱、濕重于熱。

肝炎康復丸：清熱解毒，利濕化瘀。適用于急性黃疸型肝炎、遷延性及慢性肝炎等，辨證要點是濕熱內蘊、疏泄不利。

復方益肝丸：清熱利濕，疏肝理脾，化瘀散結。適用于慢性肝炎及急性肝炎，辨證要點是肝經濕熱。

安絡化纖丸：健脾養肝，涼血活血，軟堅散結。用于慢性乙型肝炎、乙肝后早中期肝硬化，表現為肝脾兩虛、瘀熱互結證候者。

1.5 口服液

強肝糖漿：清熱利濕，健脾益氣，柔肝解郁。適用于濕熱內阻、肝脾不調之慢性肝炎、早期肝硬化、脂肪肝、藥物性肝損傷等。

茵蓮清肝合劑：清熱解毒，芳香化濕，舒肝利膽，健脾和胃，養血活血。適用于病毒性肝炎、乙型肝炎病毒攜帶者及肝功能異常者，辨證要點是濕熱中阻、氣滯血瘀。

清肝利膽口服液：清利肝膽濕熱。適用于急、慢性肝炎，慢性膽囊炎，證屬肝膽濕熱、肝郁氣滯。

1.6 中藥注射液

強力寧注射液：利膽退黃，改善肝功能，降低轉氨酶。適用于各種慢性肝炎。

肝炎靈注射液：清熱解毒，消炎止痛，降低轉氨酶，提高機體免疫力。適用于慢性活動性肝炎。

茵梔黃注射液：清熱解毒，利濕退黃。適用于急慢性肝炎、重型肝炎，證屬肝膽濕熱者。

苦參堿注射液：清熱利濕、降酶，退黃。適用于慢性乙型肝炎，可降低轉氨酶，抑制乙型肝炎病毒復制；尚有抗癌及抗心律失常作用。

豬苓多糖注射液：保肝降酶，促進肝細胞再生，調節機體免疫功能。適用于慢性肝炎，與抗腫瘤化療藥物合用可增強療效、減輕毒副作用。凡屬慢性活動性肝炎免疫功能低下者，均可應用。

2 合理應用中成藥的注意事項

當前，用于治療慢性乙型肝炎的中成藥品種繁多，臨床上存在辨證不足、用法用量不當、配伍不合理等現象。因此，如何指導臨床醫師尤其是西醫大夫合理選擇使用中成藥具有重要意義。

2.1 辨證使用中成藥

中成藥是在中醫藥理論指導下，以中藥飲片為原料，按規定的處方和標準制成具有一定規格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑[10]。中成藥的處方是根據中醫理論，針對某種病證或癥狀制定的，因此使用時要依據中醫理論辨證選藥，或辨病辨證結合選藥。辨證用藥是依據中醫理論，辨認、分析疾病的證候，針對證候確定具體治法，依據治法，選定適宜的中成藥。辨病用藥是針對中醫的疾病或西醫診斷明確的疾病，根據疾病特點選用相應的中成藥。臨床使用中成藥時，可將中醫辨證與中醫辨病相結合、西醫辨病與中醫辨證相結合，選用相應的中成藥，但不能僅根據西醫診斷選用中成藥。

辨證論治是中醫認識疾病和治療疾病的基本原則，它貫穿于中醫治療疾病的全過程以及各個方面。中成藥的選擇也應以中醫學理論為指導，以辨證為依據。只有按辨證論治的原則進行臨床用藥，方能達到治療用藥目的；反之則不但不能起到應有的作用，有可能還會起到不良反應。

2.2 中成藥的聯合使用

中成藥之間的聯合應用，原則上應遵循中藥“相須、相使、相畏、相殺、相惡、相反”的“七情”配伍用藥理論。中成藥同一品種的藥物組方，其配伍遵循這一理論，組方一般是合理的。但是，臨床上合并用藥為二個以上的中成藥時，臨床醫生需要考慮這些不同組方藥物是否也符合“七情”的配伍理論。功能相似的中成藥相配，可增強原有藥物療效；功能不同的中成藥相配，可以互補治療兼證。當患者病情復雜，一個中成藥不能滿足所有證候時，可以聯合應用多種中成藥。多種中成藥的聯合應用，應遵循藥效互補原則及增效減毒原則。功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用；藥性峻烈的或含毒性成分的藥物應避免重復使用；合并用藥時，注意中成藥的各藥味、各成分間的配伍禁忌；一些病證可采用中成藥的內服與外用藥聯合使用。

中成藥與西藥聯合使用是慢性乙型肝炎臨床治療用藥的重要方式。中成藥與西藥聯合使用時，應考慮中西藥物的主輔地位確定給藥劑量、給藥時間、給藥途徑；中成藥與西藥如無明確禁忌，可以聯合應用，給藥途徑相同的，應分開使用；應避免副作用相似的中西藥聯合使用，也應避免有不良相互作用的中西藥聯合使用。

2.3 中藥注射液的合理使用

采用中成藥治療慢性乙型肝炎，應根據患者的體質強弱、病情輕重緩急及各種劑型的特點，選擇適宜的劑型和給藥途徑。能口服給藥的，不采用注射給藥；能肌內注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥。

使用中藥注射劑應嚴格按照藥品說明書規定的功能主治使用，辨證施藥；在用藥前應仔細詢問過敏史，對過敏體質者應慎用；按照藥品說明書推薦的劑量、調配要求、給藥速度和療程使用藥品，不超劑量、過快滴注和長期連續用藥，對長期使用的，在療程間要有一定的時間間隔。用藥過程中應密切觀察用藥反應，發現異常，立即停藥，必要時采取積極救治措施；尤其對老人、兒童、肝腎功能異常等特殊人群和初次使用中藥注射劑的患者應慎重使用，加強監測。

中藥注射劑應單獨使用，謹慎聯合用藥。如確需聯合使用時，應謹慎考慮中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題。兩種以上中藥注射劑聯合使用時，應遵循主治功效互補及增效減毒原則，符合中醫傳統配伍理論的要求，無配伍禁忌。如需同時使用兩種或兩種以上中藥注射劑，嚴禁混合配伍，應分開使用。如果中西藥注射劑確需聯合用藥，應根據中西醫診斷和各自的用藥原則選藥，充分考慮藥物之間的相互作用，盡可能減少聯用藥物的種數和劑量，根據臨床情況及時調整用藥。中西注射劑聯用，盡可能選擇不同的給藥途徑，必須同一途徑用藥時，應將中西藥分開使用，謹慎考慮兩種注射劑的使用間隔時間以及藥物相互作用，嚴禁混合配伍。

2.4 中成藥不良反應及其預防

中成藥的合理使用包括正確的辨證選藥、用法用量、使用療程、禁忌證、合并用藥等多方面，其中任何環節有問題都可能引發藥物不良事件。中成藥使用中出現的不良反應有多種類型，包括消化系統癥狀、皮膚黏膜系統癥狀、泌尿系統癥狀、神經系統癥狀、循環系統癥狀、呼吸系統癥狀、血液系統癥狀等，可表現為其中一種或幾種癥狀。

中成藥不良反應產生的主要原因包括：中藥自身的藥理作用或所含毒性成分引起的不良反應；辨證不當或適應證把握不準確；長期或超劑量用藥，特別是含有毒性中藥材的中成藥；不適當的中藥或中西藥的聯合應用；特異性體質對某些藥物的不耐受等。因此，要加強用藥觀察及中藥不良反應監測，完善中藥不良反應報告制度；對有藥物過敏史的患者應密切觀察其服藥后的反應，如有過敏反應，應及時處理，以防止發生嚴重后果；做到辨證用藥，采用合理的劑量和療程，尤其是對特殊人群，如嬰幼兒、老年人、孕婦以及原有臟器損害功能不全的患者，更應注意用藥方案；注意藥物間的相互作用，中、西藥并用時尤其要注意避免因藥物之間相互作用而可能引起的不良反應；需長期服藥的患者要加強安全性指標的監測，并加強對患者的用藥常識教育。

總之，只要在臨床用藥時嚴格依據中醫辨證論治的原則，在準確辨析患者病證的基礎上，考慮個體差異，結合藥物劑型特點，確定用藥方案，同時注意中成藥的合理聯用，制訂合理的用藥時間和療程，避免不合理用藥和藥物不良反應，就能更好地發揮中成藥在慢性乙型肝炎治療中的作用。

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