胰島素的進化

大家應該都聽過胰島素的鼎鼎大名，它由胰腺β細胞分泌，是體內唯一能直接降低血糖的激素，是治療糖尿病的主要藥物之一。所有1型糖尿病以及飲食、運動無法控制的妊娠糖尿病患者，都必須接受胰島素治療。在2型糖尿病患者中，胰島素的應用也十分廣泛，尤其是合并嚴重感染、創傷、手術、肝腎功能不全、腫瘤、糖尿病急慢性并發癥者，隨著病程的進展，胰島功能進行性衰竭，也需要胰島素治療。

然而，有些人卻“談胰島素而色變”，認為那是類似于毒品，會使人“上癮”、“戒不掉”，因而拒絕使用。其實，臨床使用過程中可以發現，有些患者早期使用胰島素有助于胰島功能的恢復，進而可以停用胰島素，換句話說，胰島素的應用是臨床醫生根據患者的實際情況可不斷做調整。所謂“上癮”、“戒不掉”完全是無稽之談。

了解了胰島素的重要性，消除了對胰島素的誤會，您可能仍然不完全了解胰島素。比如，胰島素并不是單一品種，按分子結構可分為豬胰島素、牛胰島素、人胰島素和胰島素類似物。

從“牛”到“人”

最初，治療用胰島素是從動物（豬、牛）身上提取的，由于取材相對更方便，一度讓眾多糖尿病患者見到曙光。但不幸的是，其弊端也漸漸暴露，不僅來源有限且與人胰島素分子結構不同，用在人類身上易產生過敏、胰島素抵抗（通俗地講就是對胰島素不敏感）等缺點，使用受到極大限制。

到了1987年，科學家利用重組DNA技術，通過大腸桿菌或酵母合成，開發出更適用于臨床的人胰島素，它與天然胰島素有相同的結構和功能，皮下注射后約30分鐘起效，所以應在餐前30分鐘注射。從動物胰島素到人胰島素，大大降低了胰島素導致的過敏、胰島素抗藥性和皮下脂肪萎縮等情況的發生。

人胰島素問世后，科學家為了進一步增強療效，開始向其中加料，如將短效人胰島素與魚精蛋白結合，形成中效人胰島素諾和靈N，可在夜里22～23點皮下注射以控制空腹血糖。1964年預混胰島素上市，該類制劑中，短效胰島素占30%或50%，前者有諾和靈30R、優泌林70/30和國產的甘舒霖30/70；后者有諾和靈50R，用法均為每天早晚餐前30分鐘皮下注射。

人胰島素降糖作用有所上升，但安全問題也漸漸顯現。由于注射后需30分鐘才能進餐，缺乏照顧的老年人、不能按時進餐者、記憶力下降者以及老年性癡呆患者難以嚴格執行，低血糖的發生率較高，嚴重者可危及生命。

從“正宗”到“山寨（類似物）”

正由于有上述缺點，科學家意識到，不能單純圍繞胰島素本身做文章，而要考慮尋求替代品。20世紀90年代，科學家通過對人胰島素結構的修飾改變了胰島素的生物學和理化特征，進而研發出較傳統人胰島素更合人體需要的胰島素類似物，這樣既能較好控制血糖，同時又減少低血糖的發生，大大減除了患者的后顧之憂。因能直接緊臨餐前使用，它也被稱為餐時胰島素或速效胰島素。

人胰島素類似物根據作用的不同，分為速效、預混和長效三種。

速效有賴脯胰島素（優泌樂）與門冬胰島素（諾和銳），前者于1996年由禮來公司研發而成，后者是諾和諾德公司在1999年研發成功，與前者有異曲同工之妙。兩者的結果均使胰島素皮下注射后以單體形式存在，故具有吸收快、起效快的特點，一般在餐前5分鐘皮下注射即可，換句話說，可以見餐打針，這樣有效地控制了餐后血糖，并避免了人胰島素在注射后忘記進餐導致低血糖發生的現象。速效胰島素類似物適用于可使用短效人胰島素的所有患者，包括妊娠糖尿病。

2000年首個長效胰島素類似物——甘精胰島素獲準上市。甘精胰島素皮下注射后可緩慢、持續、穩定吸收，作用持續24小時，皮下注射時間只要相對固定，作用不受進餐時間影響，故可模擬人體內不進餐狀態下基礎胰島素分泌，有效降低空腹血糖，餐后血糖也會“水落船低”，血糖容易控制達標；另一長效胰島素類似物——地特胰島素作用持續時間也幾乎達24小時，略短于甘精胰島素，但與甘精胰島素相比對體重影響更小。

胰島素類似物預混制劑作用特點與人胰島素預混制劑相似，餐前5分鐘內皮下注射即可，而多數情況下是早晚餐前注射，特殊病例可三餐前注射，但需有專科醫師指導。

胰島素類似物優點多

比起人胰島素，胰島素類似物具有以下優點：（1）起效快速。人胰島素的起效時間需30～60分鐘，必須餐前30分鐘給藥，極為不便，而胰島素類似物避免了這一缺點，它僅需鄰近餐前5分鐘注射，或于餐后使用。（2）貼近生理治療。胰島素類似物和長效胰島素聯合應用，可以最大限度地將血糖控制在正常范圍。（3）峰效時間與餐后血糖峰值同步，能更好地控制餐后血糖升高。（4）與中效的人胰島素相比，長效的胰島素類似物可更有效降低糖化血紅蛋白（HbA1c），血糖波動小，更安全。（5）注射部位藥物吸收較穩定，個體內變化以及個體間差異較小。（6）低血糖發生率低于人胰島素。

盡管使用人胰島素類似物的低血糖發生率較人胰島素低，但是，低血糖仍是使用所有種類胰島素最需要警惕的不良反應，因其危害較大，可致心腦血管意外，反復發生甚至可引起記憶力下降、精神癥狀、腦梗死等。因此，使用人胰島素、速效胰島素類似物或含有其成分的預混胰島素均須掌握相應的進餐時間。另外，胰島素類似物在控制體重方面無明顯優勢，所以在使用同時，仍需配合飲食、運動控制。此外，有部分患者會出現過敏、注射部位脂肪營養不良等反應。

編者注：脂肪營養不良指脂肪轉化時出現障礙或失調，引起皮下脂肪缺乏的現象。

胰島素類似物怎么用

臨床上較為常見的人胰島素類似物降糖方案有：預混胰島素早晚各1次；長效胰島素類似物每日1次；或者長效加三餐前速效胰島素，同時可輔以口服藥物聯合降糖治療；而速效胰島素類似物還可用于持續性皮下胰島素輸注（即胰島素泵）。至于胰島素種類、降糖方案的選用，需考慮患者的病情，包括胰島功能、病程、有無并發癥和合并癥、肝腎功能、應激狀態，此外，尚需考慮患者的依從性以及經濟條件。

一般來說，胰島素的初始劑量可根據體重計算，每日0.2～1.0單位/公斤體重（比如患者體重為70公斤，則胰島素每日參考用量為14～70單位），但具體確定用量時尚需考慮患者胖瘦、血糖高低、胰島素敏感性以及患者飲食、運動、生長發育等情況。所以，患者除需掌握胰島素一般特性、注意事項等，還需在專科醫師的指導下用藥，切不可自行調整，以免發生嚴重后果。