一位肝硬化患者就醫(yī)經(jīng)歷的啟示

最近，我們病房里收治了一位嚴(yán)重的肝硬化患者，男性，40歲，20年前發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性，因?yàn)楦喂δ埽ㄑ遛D(zhuǎn)氨酶）正常，無任何癥狀，就沒有治療，以后也沒有再進(jìn)行檢查；2年前，患者出現(xiàn)腹水，診斷為肝硬化；半年前醫(yī)生給予阿德福韋酯（一種抗乙肝病毒藥）治療；3個月前看中醫(yī)，中醫(yī)令其停抗病毒藥，單用中藥治療，病情日漸惡化，出現(xiàn)黃疸，于是轉(zhuǎn)至本院，馬上加用恩特卡韋（另一種抗乙肝病毒藥）并進(jìn)行搶救中。

其實(shí)，這位患者的就醫(yī)經(jīng)歷只是眾多乙肝患者漫漫求醫(yī)路的一個縮影。從中，我們必須汲取以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)——

慢性乙肝病毒攜帶者必須定期復(fù)查

慢性乙肝病毒攜帶者（指乙肝表面抗原陽性，但肝功能完全正常，B超也正常者）可以暫時不用抗病毒治療（特別是年輕患者），但必需定期（年輕者1年，>40歲者半年）復(fù)查肝功轉(zhuǎn)氨酶及B超，40歲以上者還要檢查甲胎蛋白。一旦發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高（除外脂肪肝及藥物引起者），或B 超發(fā)現(xiàn)脾臟進(jìn)行性增大者，應(yīng)馬上應(yīng)用抗病毒治療。

這是因?yàn)椋砸腋尾《緮y帶者，雖然肝功能當(dāng)時完全正常，但不知道什么時候會變得不正常，但患者可以沒有任何感覺；也有的患者肝功能始終正常，但肝臟仍然有一定炎癥，時間久了也會變成肝硬化，因此必須定期復(fù)查肝功能及B超，如果患者脾臟進(jìn)行性增大，也說明會發(fā)展成肝硬化。

大于40歲的患者發(fā)生肝癌的機(jī)會要增加一些，因此最好每半年查1次B 超和甲胎蛋白，如果半年之內(nèi)發(fā)現(xiàn)是肝癌（小肝癌），很多方法都可以根治（完全治好），如果超過1年才發(fā)現(xiàn)就有可能變成大肝癌，那想根治就比較困難。

像前述患者，如果20年來每年檢查1次，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，那就絕不會發(fā)生肝硬化，而很可能現(xiàn)在仍和健康人一樣地生活著工作著，真是可惜。

應(yīng)用抗乙肝病毒藥后絕對不要輕易停藥

這一點(diǎn)是所有慢性乙型肝炎患者都必須注意的。除非是乙型肝炎徹底治愈（乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰，乙肝表面抗體轉(zhuǎn)陽），才可以放心停藥。這是因?yàn)橐坏┩Ｋ幘陀锌赡芤鸶窝椎膼夯踔磷兂芍匕Y肝炎，以致喪命。這種現(xiàn)象已是屢見不鮮。特別是晚期肝硬化患者，這種患者的肝臟已經(jīng)嚴(yán)重受損，其功能已接近于衰竭。如果炎癥再加重，極易陷入衰竭而喪命。

前述患者的肝功能惡化，出現(xiàn)黃疸，不能不說是與停用抗乙肝病毒藥物有關(guān)。在這里我想向廣大醫(yī)務(wù)工作者，包括中醫(yī)工作者呼吁，千萬不要輕易讓患者停用抗乙肝病毒藥物。中西醫(yī)結(jié)合治療不是很好嗎？抗乙肝病毒藥物絕對不會影響中醫(yī)藥的療效，這一點(diǎn)請千萬放心。

用哪種抗乙肝病毒藥物更好

患了乙肝，該用哪種藥物是讓很多乙肝患者頭疼的問題。其實(shí)藥物不論哪種，適合自己最重要，應(yīng)用抗乙肝病毒藥物還是要因人而異。

我們知道，現(xiàn)有的抗乙肝病毒藥物共有以下2類，患者可以在醫(yī)生指導(dǎo)下參考選用。

◆ 干擾素類

干擾素類又可分普通干擾素和長效干擾素。前者每周注射3次，價格較便宜；后者每周注射1次，價格較貴。

干擾素的優(yōu)點(diǎn)是注射1年就可以停藥，血清轉(zhuǎn)氨酶越高者療效越好。

缺點(diǎn)是不良反應(yīng)（發(fā)熱、白細(xì)胞和血小板減低、脫發(fā)、影響甲狀腺功能等）較多，但停藥后均可恢復(fù)。而且療效不太令人滿意，治療1年，也就30%～40%左右有效。有效是指e抗原轉(zhuǎn)陰，e抗體轉(zhuǎn)陽，乙肝DNA轉(zhuǎn)陰，肝功能正常，不再復(fù)發(fā)，長期隨訪，也可有10%左右的患者表面抗原陰轉(zhuǎn)。因此，我們常愿意將該藥用于年輕人。

◆ 核苷類似物

目前共有5種——

（1）阿德福韋酯：價格最便宜，但抗病毒作用較弱，起效較慢，長期應(yīng)用可有腎毒性（肌酐升高），低磷（可引起嚴(yán)重的腰腿痛），故一般常用于經(jīng)濟(jì)困難的自費(fèi)患者。

（2）拉米夫定：價格比較便宜，幾乎無任何不良反應(yīng)，抗病毒作用較強(qiáng)較快，但較易耐藥，1年約10%耐藥，5年約50%耐藥。而且耐藥后再用恩替卡韋，替比夫定效果也不好，故近年來國外多不主張應(yīng)用。但事實(shí)上還有約一半的患者不耐藥，耐藥后加用阿德福韋酯后效果還是很好的，故對經(jīng)濟(jì)困難自費(fèi)患者還是可以考慮應(yīng)用的。

（3）替比夫定：價格較貴。抗病毒作用強(qiáng)，較不易耐藥。其最大優(yōu)點(diǎn)是對胎兒無不良反應(yīng)，故可用于妊娠以預(yù)防母嬰和父嬰傳播。

（4）恩替卡韋：價格較貴，抗病毒作用最強(qiáng)，最不容易耐藥。如不考慮經(jīng)濟(jì)問題，應(yīng)當(dāng)是首選。特別是對于重癥患者和肝硬化患者更是首選。前述患者，入院后馬上應(yīng)用恩特卡韋就是這個道理。

（5）替諾福韋：此藥目前國內(nèi)僅批準(zhǔn)用于艾滋病，但對慢性乙型肝炎療效很好，其最大的優(yōu)點(diǎn)是對所有乙肝病毒耐藥者均有良效，預(yù)期不久就會批準(zhǔn)用于肝炎治療。