社會醫(yī)保基金運行中亟待破解的矛盾及對策

【摘要】目前醫(yī)?；鹪谶\行中凸顯出收支不平衡、普惠制與特惠制、經(jīng)費緊缺與浪費、管理與使用者目的各異等四對核心矛盾，這些矛盾會極大威脅醫(yī)?；鸬拈L期平衡和安全運行，尋找有針對性且可行的應(yīng)對策略乃是當(dāng)務(wù)之急，文章結(jié)合經(jīng)濟(jì)形勢和醫(yī)?；疬\行現(xiàn)狀，逐一解析這些矛盾產(chǎn)生的深層原因，并提出有效的解決對策。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保基金 矛盾 平衡 安全

當(dāng)前，我國社會醫(yī)療保險事業(yè)已經(jīng)取得了巨大成就，龐大的民生工程帶給人民以莫大的實惠。但是我們也應(yīng)該清醒地看到醫(yī)?；疬\行中所蘊藏的矛盾，為解決矛盾，深度解剖這些矛盾的起因和實質(zhì)、并尋找破解的對策具有重要的價值。

收支不平衡問題是最基本的矛盾

醫(yī)保基金來源總量的相對有限與公民對健康需求的無限追求以及由我國快速步入老齡化社會所導(dǎo)致醫(yī)療費用急劇增加的現(xiàn)狀，使收支不平衡成為社會醫(yī)?；饐栴}最基本的矛盾，它直接關(guān)系到基金的長期平衡和安全運行，與公民的切身利益和社會的穩(wěn)定緊密相關(guān)，為此采取切實有效的措施防控措施尤為必要。

收入方面：應(yīng)收盡收，開辟新的增收渠道。第一，國家、單位與個人三者分擔(dān)的比例調(diào)節(jié)和總量的增加。首先，適當(dāng)增加國家的財政投入。我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度較快，現(xiàn)在已經(jīng)成為世界第二大經(jīng)濟(jì)體，隨著國家實力的增強，人民有權(quán)利享受到改革和發(fā)展帶來的紅利，因此適當(dāng)?shù)靥岣邍邑斦︶t(yī)保的投入是可行、也是必要的；其次，適當(dāng)提高單位和個人的繳費率。單位和個人均有適度承擔(dān)繳費的義務(wù)，隨著人們享有的醫(yī)療保障范圍的擴展以及報銷額度的提高，提高繳費率就顯得理所當(dāng)然了，它不會明顯增加成本，因此應(yīng)該是可行的；最后，適當(dāng)延長最低繳費年限，以增加退休前的積累。

第二，以富養(yǎng)老。這不是一種均衡社會財富的掠奪，而是站在社會責(zé)任角度的一種使命，收入高者理應(yīng)為社會保障系統(tǒng)建設(shè)多奉獻(xiàn)一些，多的這部分對其并無實質(zhì)性的負(fù)面影響，相反還會增強其社會榮譽感，參照個人收入與當(dāng)?shù)氐哪昃杖氲谋嚷什煌捎貌煌壌蔚纳细”壤?，讓富者多承?dān)一些。

第三，罰沒收入轉(zhuǎn)化為全民福利基金。國家行政機關(guān)和司法機構(gòu)憑借執(zhí)法權(quán)，對違法犯罪事項進(jìn)行罰沒款處理，這些款項多數(shù)被執(zhí)法者以各種理由無端地耗費了，造成了較惡劣的社會影響，鑒于此，國家可以采取統(tǒng)一管理，將其統(tǒng)籌為社會福利基金，發(fā)揮正能量效應(yīng)，彌補缺口。

支出方面：應(yīng)保盡保，但不浪費。醫(yī)?？梢酝跐摰牡胤接校阂皇菍`規(guī)、違法支出的堵截，其中醫(yī)?？ㄋ没?、醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)、虛擬醫(yī)療事實騙取醫(yī)保費等行為就是典型的違規(guī)、違法行為，必須采取措施予以制止；二是對浪費行為的查處，過度醫(yī)療、重復(fù)檢查、大量使用抗生素、誘導(dǎo)消費高利潤率藥品等均是需要糾正的不當(dāng)行為。

醫(yī)藥分家勢在必行。藥企被醫(yī)院綁架、藥價居高不下而導(dǎo)致看病貴的現(xiàn)象長期存在，所以醫(yī)藥分家勢在必行，它是降低醫(yī)?；鹬С隹偭亢蛡€人負(fù)擔(dān)最根本的出路，國家應(yīng)該成立一個獨立于衛(wèi)生部以外的小組來主抓此項工作才能有所成效。否則依靠衛(wèi)生行政部門自己給自己刮骨療傷、主動放棄既得利益是異常困難的。

建立醫(yī)保監(jiān)理制，督促收支雙方均不違規(guī)。要糾正醫(yī)?；疬\行過程中的違規(guī)違法行為，就必須有嚴(yán)格的監(jiān)督和嚴(yán)厲的查處機制。另外，患者處于被動、弱勢和信息不對稱地位，缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，無法正確判斷診治的合理性。因此，構(gòu)建醫(yī)保監(jiān)理機制就顯得十分必要，一方面它可以有力地查處違規(guī)違法的醫(yī)療行為；另一方面還可以代理患者監(jiān)督診療過程和費用支出是否合規(guī)合理、將不合理的項目剔除，讓患者不花冤枉錢、不受冤枉罪。

經(jīng)營醫(yī)?；?，獲取增值利潤。借鑒我國社?；鸪晒?jīng)營的經(jīng)驗，可以單獨運營醫(yī)保基金或者委托給社?；疬\營機構(gòu)一道經(jīng)營，以獲取增值利潤。

普惠制與特惠制之間的矛盾

這對矛盾集中體現(xiàn)的就是對弱勢群體的救助問題，在普惠制下，對于那些高額醫(yī)療費承擔(dān)者來說，醫(yī)保所能報銷的金額顯得極為有限，這部分人群需要有特殊政策予以照顧。

醫(yī)保政策傾斜。在各地現(xiàn)行的政策中，陸續(xù)出現(xiàn)了一些傾斜性醫(yī)保政策，這些措施體現(xiàn)了人文關(guān)懷，也是醫(yī)保基金在其支付能力極限內(nèi)所能給予的最大傾斜，但是該政策的效力完全依賴于醫(yī)?；鹂偸杖胍?guī)模和常規(guī)支出后的剩余基金量。

社會救助機制的建立。完全靠醫(yī)?；痼w制內(nèi)的傾斜是無法從根本上解決弱勢群體的醫(yī)療費需求的、它必須依靠一套完整的社會救助機制才能完成，而建立救助機制的核心是建立充足的、長效的、?？顚Ｓ玫膶ｍ椌戎穑Y金的來源渠道可以包括國家財政撥款、社會捐助、社會罰沒款轉(zhuǎn)入、發(fā)行彩票凈收入等諸多方面。

救助對象是高額醫(yī)療費承擔(dān)者，但是不能單獨考察其絕對值，需要與個人或者家庭凈收入結(jié)合來考察其相對比率，按照該比值來設(shè)計救助金額，比值越大，給予救助的金額越大，呈正相關(guān)。

引入商業(yè)保險增大保險力度。引進(jìn)商業(yè)保險，可以進(jìn)一步增加保險的厚度和抗風(fēng)險能力，目前比較成功的是補充醫(yī)療保險的全面實施，切實為高額醫(yī)療費患者帶來了實惠，在此基礎(chǔ)上，還可以開發(fā)一些商保與社會醫(yī)保結(jié)合的品種，比如針對惡性大病和需要長期大額支付的慢性病的險種，國家應(yīng)該針對這部分險種給予稅收等方面的政策扶持，以便降低其經(jīng)營成本、同時從另一方面減輕參保者的負(fù)擔(dān)。

基金緊缺與浪費之間的矛盾

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過分集中是形成這對矛盾的根本原因，大醫(yī)院超負(fù)荷運轉(zhuǎn)致使服務(wù)質(zhì)量下降、小醫(yī)院業(yè)務(wù)少而閑置較多資源，兩者相濟(jì)的結(jié)果就造成了極大浪費，經(jīng)費緊缺與浪費現(xiàn)象并存，而實施分級醫(yī)療制度是解決該矛盾的最好辦法。

第一，分級醫(yī)療是豐富和均衡醫(yī)療資源的重要手段，是全面實現(xiàn)社會醫(yī)療保險目的的支撐架構(gòu)。目前醫(yī)療機構(gòu)形成了強者更強、弱者更弱的惡性循環(huán)，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)患雙方均不滿意、資源被人為地大量浪費的現(xiàn)狀。均衡醫(yī)療資源，消除優(yōu)勢資源壟斷經(jīng)營的非理性經(jīng)營方式，其中首要的就是重點進(jìn)行基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)，從數(shù)量和質(zhì)量上滿足絕大多數(shù)患者就醫(yī)需要。

第二，首診在基層，建立合理的雙向轉(zhuǎn)診機制，實現(xiàn)患者的有序分流，避免看病難的狀況。參保人員按照就近、方便的原則選擇首診基層醫(yī)院，患病時首先在所選的首診醫(yī)院就診，如果首診醫(yī)院能夠解決的，則患者的就醫(yī)行為止于此；如果首診醫(yī)院無法解決的，則轉(zhuǎn)院到上一級醫(yī)院，以此類推。相應(yīng)地，上級醫(yī)院與基層醫(yī)院形成回轉(zhuǎn)制度，這樣就形成了患者的有序流動，看病難的狀況就會得到徹底改觀。

第三，門診費包干到首診醫(yī)療機構(gòu)，從而節(jié)約醫(yī)保基金，消除看病貴的現(xiàn)象。為了從制度設(shè)計上更好地引導(dǎo)患者首診在基層醫(yī)院這一規(guī)定的實現(xiàn)，醫(yī)保管理機構(gòu)可以把門診費按照一定標(biāo)準(zhǔn)劃撥到首診醫(yī)院包干使用，首診醫(yī)院不但要對患者發(fā)生在本院的醫(yī)藥費負(fù)責(zé)，而且還要對首診歸本院管理而醫(yī)療行為發(fā)生在它院的醫(yī)療費負(fù)責(zé)監(jiān)督，監(jiān)督其費用的合理性。

第四，合理配置充分的醫(yī)療資源。在目前國家穩(wěn)增長、調(diào)結(jié)構(gòu)以及大力推進(jìn)城鎮(zhèn)化建設(shè)的大背景下，恰恰可以加大投入進(jìn)行基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)。為了避免浪費資金搞大而全的基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，可以采取建設(shè)中心檢測中心、與鄰近醫(yī)院共享檢測設(shè)備、檢測報告通用等方式。另外，國家還需出臺基層醫(yī)院人才政策，要實現(xiàn)有人去、留得住人。

基金管理者與使用之間者之間爭利的矛盾

醫(yī)保基金管理部門的職能是在保障廣大參保人員基本就醫(yī)條件下，盡量壓縮開支。而作為大量使用醫(yī)保基金的醫(yī)療機構(gòu)為了生存與發(fā)展，它會盡量多地使用醫(yī)?；鹨栽黾邮杖搿①嵢「嗟睦麧?，于是基金管理與使用之間就會存在矛盾，兩者之間存在利益博弈關(guān)系。

化解這對矛盾，首先要站在社會責(zé)任的高度來統(tǒng)一思想認(rèn)識，即使用基金的醫(yī)療機構(gòu)不能以賺錢為最高目的，而是將履行社會責(zé)任放在首位，然后在該思想指導(dǎo)下發(fā)出正確的言行。盡管是一種利益博弈的關(guān)系，但這里的“利”需要被抑制。作為醫(yī)?；鸸芾聿块T，要允許醫(yī)療機構(gòu)獲取適當(dāng)?shù)睦麧?，不能將醫(yī)療機構(gòu)限制得太死，要充分體現(xiàn)約束與激勵機制的有機結(jié)合原則。醫(yī)保機構(gòu)對于參保者應(yīng)當(dāng)應(yīng)保盡保，而醫(yī)療機構(gòu)需要從強化自身約束、降低成本和提高醫(yī)療技術(shù)等方面下功夫，放棄傳統(tǒng)的依靠強勢地位或者誘導(dǎo)方式擴大收入的做法。

在利益博弈的過程中，醫(yī)保機構(gòu)主要是通過以下單一或者綜合手段來實現(xiàn)的：一是制定相關(guān)性極高的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)予以考核；二是改變支付方式，目前普遍采用的方式有按項目或病種付費、團(tuán)體預(yù)付費打包購買醫(yī)療服務(wù)等，但這些指標(biāo)和做法如果不恰當(dāng)，將會傷害參保患者。盡管針對醫(yī)療機構(gòu)有社會道德和職業(yè)規(guī)范的約束，但是在利益博弈時，還得依靠談判方式來具體明確雙方的權(quán)益與義務(wù)，采用“經(jīng)濟(jì)指標(biāo)+付費制度+現(xiàn)場管理”相結(jié)合的管理方式，這樣既可以維護(hù)患者的利益，又可以督促醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)先達(dá)成的各項合作內(nèi)容。

【作者單位：瀘州醫(yī)學(xué)院；本文系四川省哲學(xué)社會科學(xué)研究“十二五”規(guī)劃2012年度課題“社會醫(yī)療保險基金安全運行和長期平衡的政策研究”的階段性成果，項目編號：SC12W2001】

責(zé)編/豐家衛(wèi)（實習(xí)）