淺析衛生總費用現狀及轉變策略

[摘 要]衛生總費用中個人現金衛生支出比例偏高，很難保證基本醫療服務全民覆蓋政策目標的實現，并由此將產生一系列的社會后果，導致衛生服務利用和健康不公平。為此，衛生總費用內部結構失衡的問題應引起各級政府和社會的高度重視。

[關鍵詞]衛生總費用；籌資；策略

[中圖分類號]R197 [文獻標識碼]A [文章編號]1005-6432（2013）12-0062-02

通過對某地區2010年衛生籌資狀況的調研，我們發現衛生總費用中政府預算衛生支出比例偏低，2010年該地區政府衛生總費用預算支出占衛生總費用的比重為22.5%。而個人現金衛生支出偏高，2010年為37.9%。其產生原因歸結起來主要是受全國及全省大環境影響，具體來說是財政補償弱化、醫療費用增長迅速等因素造成的。

1 某地區衛生籌資內部結構失衡原因及后果

1.1 從財政補償機制方面看

盡管財政對衛生投入總量連續增加，但財政補助收入占全市醫療支出比重越來越低。政府財政補助收入是政府責任的具體體現，是政府職責的重要內容，體現政府主導的基礎。財政補助收入是通過醫療機構提供醫療服務，最終是對居民個人醫療費用的補償，財政補助收入相對數的降低，自然就對居民個人醫療費用補償減少，相反也就增加了個人現金衛生支出。

1.2 從社會醫療保障制度方面看

各種保障制度在籌資水平、保障水平方面仍有較大差異，如城鄉醫療保障制度之間的待遇差距大、城鄉不同制度間保障水平差異大、統一制度內保障水平也有差異。還有，由于2009年以前受整個社會的大環境影響，即我國社會醫療保障制度建立比較晚，而且在初始階段基本醫療保障覆蓋面較小，城鄉居民就醫基本以自費為主，這也是造成該地區個人現金衛生支出居高不下的主要因素之一。

1.3 從醫藥收費機制方面看

受物價指數上升，新醫療技術的開展，大型醫療裝備使用等國內大環境的影響，醫藥收費呈快速增長，從而造成個人現金衛生支出相應增長的狀況。

國際經驗表明，當個人現金衛生支出在衛生籌資中占主導地位時，貧困和脆弱人群不可能被衛生保健所覆蓋，即使能夠獲得衛生服務，也將面臨巨大的經濟障礙和致貧風險。如果個人現金衛生支出占衛生總費用的比重超過30%～40%，將導致災難性衛生支出和家庭貧困的高發生率。

2 衛生籌資戰略的轉變

從實現基本衛生服務“全覆蓋”的政策目標和發展進程看，必須改變衛生籌資機制和模式，從非公共籌資為主轉向以資金統籌和預付為主的公共籌資機制。扭轉個人現金衛生支出占主導地位的局面，而由公共籌資取而代之。在這一過程中，公共籌資力度加大并有效發揮作用是核心的行動方案，這包括擴大醫療保險覆蓋面，提高保險共付水平，重點投向初級衛生保健服務等，以利于逐步減少個人現金衛生支出。

2.1 社會基本醫療保險的形式

主要有城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、農村合作醫療、商業保險和其他醫療保險。“十二五”期間應重點做好農民工、非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員以及關閉破產企業退休人員和困難企業職工參保工作。2010年該地區社會保障衛生支出占衛生總費用45.43%。其中，城鎮職工基本醫療保險籌資占社會保障支出的70.05%，新型農村合作醫療占社會保障支出的5.08%，城鎮居民醫療保險占社會保障支出的2.18%。所以社會保障衛生支出是衛生總費用的主要來源。在新農合和城鎮居民基本醫療保險籌資中，該地區政府是籌資主體，政府補助分別占保險籌資額的85.81%和55.71%，城鎮職工基本醫療保險基金收入中，各類政府補助約占4.33%，其余主要來自企業單位與個人繳費。今后應通過擴大政府補助來增加政府預算衛生支出，而企業單位與個人繳費的增多也會增加社會衛生支出。

2.2 繼續完善和推進新型農村合作醫療各項制度

根據國務院日前印發《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》精神，“十二五”期間該地區職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項基本醫療保險參保率將在2010年基礎上提高三個百分點。到2015年，城鎮居民醫保和新農合政府補助標準提高到每人每年360元以上。“十二五”期間，農民在各級定點醫療機構住院一律取消起付線，實行“零起付”，對救助對象政策范圍內住院自負醫療費用救助比例提高到70%以上，封頂線提高到農民個人平均收入的6倍；無負擔能力的病人發生急救醫療費用通過醫療救助基金、政府補助等渠道解決。通過以上有效措施增加政府預算衛生支出，降低個人現金衛生支出。

2.3 促進基本公共衛生服務均等化的實施

“十二五”期間財政投入要重視預防和公共衛生的投入。通過基本公共衛生服務均等化的實施，促進基本公共衛生服務覆蓋全省城鄉居民，使他們在需要時均能免費或少量付費就可獲得安全、有效、方便的基本公共衛生服務。提高人均基本公共衛生服務經費標準，2015年達到40元以上；平均每千人常住人口醫療衛生機構床位數達到4張的，以城鄉基層為重點加強中醫醫療服務能力建設，到2015年，力爭95%以上的社區衛生服務中心和90%的鄉鎮衛生院、70%以上的社區衛生服務站和65%以上的村衛生室能夠提供中醫藥服務。為保障公共衛生服務所需經費，應擴大政府預算衛生支出，專業公共衛生機構經費納入財政預算并全額安排。

2.4 加大政府對衛生事業投入力度

為配合醫藥衛生體制改革，國家在2009—2011年三年內投入了8500億元用于衛生事業發展，政府預算衛生支出對衛生總費用比值有了進一步提高。“十二五”期間在安排年度衛生投入預算時，政府衛生投入增長幅度要高于經常性財政支出增長幅度，政府衛生投入占經常性財政支出的比重也應逐步提高。此外，落實基層醫療衛生機構補償政策，采取購買服務的方式將非政府辦基層醫療衛生機構納入基本藥物制度實施范圍；由政府負責其舉辦的鄉鎮衛生院，城市社區衛生服務機構按國家規定的基本建設經費、設備購置費、人員經費和其承擔的公共衛生服務業務經費，并對補償后出現的經常性收支差額由政府進行績效考核后予以補助，進而擴大政府預算衛生支出總額。

2.5 公立醫院改革應隨國家公立醫院的改革加快而提速

醫保覆蓋擴大僅僅解決了看病“有錢付”的問題，即醫療費用可以由醫保報銷一部分。但是“有錢付”和“能買到合適的服務”是截然不同的兩個概念。由于公立醫院改革相對滯后，醫院的創收機制沒有改變，過度醫療、過度用藥和過度檢查的問題仍然嚴重。因此，公立醫院改革必須跟上全民醫保的速度。“十二五”期間公立醫院改革其中一項重要任務是取消藥品加成政策，藥品實行零差價銷售，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。此外，“十二五”期間醫院的藥品和高值醫用耗材應實行集中采購。這樣可以大大減少群眾就醫負擔，降低個人現金衛生支出。

2.6 控制醫藥費用的增加是當務之急

“十二五”期間，應著力將平均費用和總費用增長率、住院床日以379608d17f794cb1ee057a7847eaa13b1d0490000bf58f7005754ebfa1fac422及藥占比等控制管理目標納入公立醫院目標管理責任制并作為績效考核的重要指標，及時查處為追求經濟利益的不合理用藥、用材和檢查及重復檢查行為。強化醫保對醫療服務的監控作用，采取總額預付、按人頭、按病種付費等復合支付方式，引導醫療機構主動控制成本，同時加強監管，規范診療行為、提高服務質量；逐步實現由醫保經辦機構與公立醫院通過談判方式確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量要求；嚴格基本醫保藥品目錄使用率及自費藥品控制率等指標考核，建立基本藥物集中采購和使用管理系統，落實招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監控等采購政策，明顯提高基本藥物使用監管能力。此外，逐步提高醫務人員待遇，嚴禁把醫務人員個人收入與醫院的藥品和檢查收入掛鉤。醫療費用的控制有助于減少群眾就醫負擔，降低個人現金衛生支出。

2.7 積極鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構

包括支持社會資本舉辦各類醫療機構，調整和新增醫療衛生資源優先考慮社會資本，鼓勵社會資本參與公立醫院改制，允許境外資本舉辦醫療機構。從國際經驗看，即便是在醫療市場化程度高、非公立醫療機構比例相對較高的國家，非公立醫療機構大多以非營利性為主。鼓勵社會資本舉辦和發展具有一定規模、有特色的醫療機構，發展高水平、高技術含量的大型醫療集團。通過促進民營醫院持續健康發展，提高社會衛生支出比重。

可見，從維護醫療衛生公益性和體現惠民效應角度出發，對衛生總費用的發展要求，不僅是擴大衛生總費用的總量和提高衛生總費用占GDP比重，建立衛生總費用內部合理結構尤為重要，即擴大政府預算衛生支出，縮小居民個人衛生支出。爭取在“十二五”規劃期末實現衛生籌資結構“三四三制”的調整目標，即政府預算衛生支出占30%，社會衛生支出占40%，個人現金衛生支出占30%。如果政府在服務提供、規制、籌資方面發揮強有力的作用，衛生籌資結構調整目標是完全能夠實現的。

參考文獻：

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[2]張毓輝，郭峰，萬泉，等.2010年中國衛生總費用測算結果與分析[J].中國衛生經濟，2012（4）.

[作者簡介]姜航航（1989—），女，漢族，遼寧省沈陽市人，中國醫科大學學生。研究方向：臨床醫學。