煤礦事故致因理論及其模型的建立與分析

李東海，等：煤礦事故致因理論及其模型的建立與分析

[摘要]本文在總結國內外煤礦事故致因理論研究的基礎上，重點介紹了中國神華神東煤炭集團典型事故的致因理論的構建及模型的建立，最后提出了事故致因因素的經濟學分析思路，旨在為煤礦事故致因研究與分析提供一種有效的方法。

[關鍵詞]煤礦事故；事故致因；模型；分析

[中圖分類號]F407[文獻標識碼]A[文章編號]1005-6432（2013）42-0153-04

1引言

煤礦安全問題在煤炭工業發展中變得越來越突出，煤礦事故時有發生，探求煤礦事故發生機理，分析煤礦事故發生的原因尤為關鍵、重要。事故致因理論[1]就是對大量典型事故致因進行分析、統計和歸納，提煉出事故機理和事故模型。這些機理和模型反映了事故發生的規律性，能夠為事故原因的定性分析和定量分析，以及事故的預測預防，從理論上提供科學、完整的依據。因此正確掌握事故發生的機理，建立科學、實用的煤礦事故致因理論來指導安全生產，是實現企業本質安全化的重要前提和基礎。

2國內外煤礦事故致因理論概述

21國外煤礦事故致因理論發展歷程[1-3]

20世紀50年代以前，人們往往認為導致事故發生的主要原因是工人的行為。1919年，英國的MGreenwood和HWoods對大量傷亡事故數據進行了統計檢驗，發現工人中有些人較其他人更易發生事故。Chamber和Farmer在1939年進行了補充，并提出“事故頻發傾向論”，該理論把事故致因完全歸咎于人的天性，引起了很多爭議。1931年，美國的WHHeinrich提出了海因里希事故因果連鎖理論，該理論的核心思想是：事故與一系列原因相互之間具有連鎖關系，其中事故因果連鎖過程包括5種因素：遺傳及社會環境、人的缺點、人的不安全行為或物的不安全狀態、事故、傷害，并提出“多米諾骨牌模型”來加以形象描述，該理論認為事故發生的主要直接原因是人的不安全行為，多歸因于人的缺點。Frank Bird在此理論基礎上，提出了現代事故因果連鎖理論，他認為事故的根本原因在于管理的缺陷，該理論能反映現代安全管理理念，有較強的借鑒意義。鑒于上述幾種理論的考慮范圍僅局限在企業內部，日本人北川徹三在對海因里希理論修改的基礎上，提出了另一種事故連鎖理論，該理論考慮了導致事故的社會因素，這些因素已超出煤礦生產安全管理工作的范圍，但對預防事故的發生具有重要意義。

20世紀50年代以后，人們不再將造成事故的責任完全歸咎于工人的人為因素。1961年JGibson和1966年WHadden提出并完善了能量意外釋放理論，認為事故是一種不正常或不希望的能量轉移，該理論把各種形式的能量對人體的傷害歸結為事故的直接原因。1969年，JSuny提出了瑟利事故模型，該模型以人的信息處理過程為基礎，認為在此過程中出現失誤會導致人的行為失誤，進而引發事故。這些理論研究人、機、環境之間的相互作用、反饋和調整，從中發現事故發生的原因。20世紀80年代以后，“軌跡交叉”論流行起來，該理論認為事故的發生是人的不安全行為和物的不安全狀態兩大因素綜合作用的結果，即兩大系列在時間上和空間上的運動軌跡的交叉就會導致事故的發生，該理論重點說明人為失誤難以控制，但設備、物流的故障可以控制。

22國內煤礦事故致因理論[2]

我國煤礦安全管理專家認為：在煤礦生產過程中，造成事故的內因是生產系統中可能意外釋放的能量，人、機、環、管中的不安全因素是事故的外因，內外因綜合作用可導致能量意外釋放并造成事故[1]。1995年東北大學陳寶智教授提出了事故致因的兩類危險源理論。第一類危險源是系統中存在的可能發生意外釋放的能量或危險物質，將作用于人體的過量的能量或干擾人體與外界能量交換的物質看作是造成事故的直接原因；第二類危險源是導致限制能量措施失衡或破壞的各種不安全因素。2001年西安科技學院的田水承教授在此基礎上，又提出了第三類危險源，即因安全管理決策、組織失誤、人不安全行為、失誤造成系統失衡的不安全因素，這三類危險源之間相互存在一定的聯系。1998年何學秋教授提出了“流變—突變”（“R—M”）理論，并建立了該理論的物理、數學模型，能夠很好反映事物的安全演化過程，描述事物損傷的微觀變化機理。當前世界上普遍采用的是事故統計分析因果連鎖模型[1]，該模型著重于事故的直接原因（人的不安全行為和物的不安全狀態）及其背景因素或深層原因（管理失誤）。因此，應從管理和技術入手，來實現煤礦安全生產。

綜上所述，專家和學者在不同的時期，從不同的科學領域、不同的研究角度對事故發生的機理進行分析探討，形成了各種不同的事故致因理論。這些理論能使我們更好地認識和剖析事故的原因，為事故的預防和有效控制提供良好的理論指導，以便減少或避免事故的反復發生，確保煤礦職工的人身安全，保證煤礦生產順利進行。

3煤礦事故致因模型的建立與分析

31煤礦事故致因理論及模型的建立

針對中國神華神東煤炭集團典型煤礦事故進行剖析和反思[4]，以便明確煤礦安全事故頻繁發生的原因，找出各種原因的層次和因果聯系等普遍規律，從而構建煤礦事故致因理論。分析結果見表1～表3。

2現場安全監督檢查不到位，對片幫安全隱患沒有及時發現

遇難者在未閉鎖刮板輸送機的情況下，違章進入刮板運輸機道檢查煤機和刮板鏈，在刮板運輸機開啟后將其拉倒帶入煤機。通過刮板運輸機進入轉載機、順槽和大巷輸送帶后進入煤倉，1該礦密閉施工無施工聯系書，致使施工人員對密閉規格和技術要求不清楚；

2在有瓦斯積聚的區域內進行電氣焊作業，作業人員在瓦斯檢查不到位的情況下違章施焊；

3對員工的安全教育培訓不到位，員工對瓦斯的危害認識程度較低，作業過程中缺乏對瓦斯的防范意識；

4危險源辨識不全面

管理失誤1沒有按規定安排專職瓦檢員和專職安監員在現場檢查和監督；

2技術管理不到位，技術管理人員沒有履行崗位職責，對于氣割鋼帶的位置、標準、瓦斯檢查標準等沒有明確技術要求；

3日常工作安排和現場管理責任不明確

通過對以上典型煤礦事故的原因進行分析和歸納，可以得出結論：

首先，這些煤礦事故大多是由于煤礦職工的不安全行為，或物的不安全狀態，或不安全的環境，或者由其中幾種因素共同作用所引起的。例如，哈拉溝煤礦“11·4”片幫事故就是由于工作面地質構造較差（不安全的生產環境），發生片幫現象（物的不安全狀態），作業人員在工作前未對作業區域進行現場檢查，沒及時發現安全隱患（職工的不安全行為），片幫滑落而導致事故。再如，榆家梁煤礦“10·4”機械事故是由于在未閉鎖刮板輸送機的情況下，作業人員違章進入刮板運輸機道檢查煤機和刮板鏈（職工的不安全行為），造成事故。因此，我們認為職工的不安全行為、物的不安全狀態及不安全的生產環境是導致煤礦事故發生的直接原因。

其次，這些不安全因素是因為生產過程中人員、物、環境的缺陷所導致的。在煤礦生產過程中，由于煤礦職工安全意識薄弱、生產技能差、人員素質低、抱有冒險和僥幸心理等自身缺點，導致在作業過程中常會實施一些不安全行為，從而直接導致事故的發生；再者，由于設備陳舊和老化、安全性能差、安全防護設施不足等物質方面存在缺陷，造成設備和設施的不安全狀態；另外，環境方面的缺陷有生產作業面過于集中、照明不足、通風不暢等，導致不安全的生產環境。例如，寸草塔二礦“7·12”瓦斯爆炸事故就是由于作業面布局不合理，密閉內瓦斯局部積聚（環境的缺陷），作業人員在有瓦斯積聚的區域內進行電氣焊作業，產生的火源點燃了泄漏的瓦斯，引起瓦斯爆炸，造成傷亡事故。總之，在煤礦生產過程中，人員、物質、環境三個因素的缺失導致了職工的不安全行為、物的不安全狀態及不安全環境的形成，并間接導致了事故的發生，所以這三方面因素是導致煤礦事故發生的間接原因。

再次，煤礦生產過程中人員、物質、環境的缺陷并不是自然而成的，而是由于煤企在安全生產監督與管理不力所致。具體表現為：①對職工的安全培訓教育工作不到位，使得職工安全知識不足、安全技能差、安全意識與自救能力薄弱，進而在工作中發生違章、違規作業；②安全投入方面的不足，導致設備和安全防護設施欠缺、陳舊、老化、安全性能差，易導致設備等處于不安全狀態；③生產布局整體規劃不合理，作業面、作業點設置不正確，導致生產環境復雜，安全隱患多，造成不安全的生產環境；④安全生產責任不明確、不落實，安全管理人員疏于日常的管理和檢查，未能及時發現隱患并及時處理；⑤有關政府部門等監督管理機構對煤企的監督和管理不力，致使一些煤企能在不具備安全生產條件的前提下就組織生產等，造成事故的發生。因此，管理失誤是導致煤礦安全事故發生的本質原因或根本原因[2]。

由以上詳細分析與歸納，可以提出一種符合實際的煤礦安全事故致因理論，即管理失誤是導致煤礦事故的本質原因，因此造成人員、物質、環境方面的缺陷，進而引起職工的不安全行為、物的不安全狀態以及不安全的生產環境，從而導致事故的發生，造成人員傷亡和經濟損失。因此，在煤礦事故致因理論的基礎上，建立了事故致因模型，如下圖所示，從理論模型中可直觀地看出各種因素之間的邏輯關系，需要強調指出，煤礦事故并不是要全部具備人、機、環、管四方面因素才會發生，可能是其中的兩個或幾個因素共同作用而致，所以在實際應用中，我們需要靈活運用，具體問題具體分析。

煤礦事故致因模型

32煤礦事故致因模型的分析

本節通過對上述模型中煤礦事故的各個因素進行詳細闡述，進而能更好地理解并運用煤礦事故致因模型。

321本質原因

從煤礦事故致因理論及模型中得知：管理的失誤是導致事故發生的本質原因。在生產安全管理過程中，管理主要包括企業內部管理和企業外部管理兩部分。企業內部管理是指煤企自身為了做好安全生產工作，確保生產安全順利進行的內部管理，是一個關鍵的環節，發揮著核心的作用。主要管理內容包括：①貫徹執行國家有關的政策、法律法規和標準，完善企業的安全生產規章制度和操作規程；②建立健全企業安全生產責任制和安全管理組織機構；③做好員工的安全知識和技能的教育培訓工作，提高員工的遵章守紀和安全生產意識；④組織開展內部安全生產檢查，發現并及時處理安全事故隱患；⑤發生事故后，要積極采取搶救措施，并及時如實地向有關部門報告事故情況。因此，企業內部管理失誤主要體現為上述各項內容的不足和缺陷。企業外部管理由有監督和管理職責的煤礦安全生產部門對煤企進行監督和管理。其主要目的是通過對煤企的安全大檢查，實施監督和管理，督促煤企做好安全生產工作，預防和避免事故的發生，確保職工的人身安全。

322直接原因

從煤礦事故致因模型上看，職工的不安全行為、物的不安全狀態以及不安全的環境是造成事故的直接原因。具體為：①職工的不安全行為指由煤礦職工發出的、可能引起煤礦事故的、違反標準操作規則和安全規程的行為。其發生的原因主要有：煤企管理者重視生產，輕視或忽視安全管理，違章指揮；煤炭行業從業人員結構復雜、綜合素質低，安全生產知識匱乏，安全生產意識淡薄，安全生產技能差；安全生產教育培訓工作滯后；對安全生產存在僥幸心理，冒險盲干。②物的不安全狀態主要包括生產設備和安全設施配置的缺陷，或由于缺乏對設備等的妥善維護而致煤礦事故的狀態。表現在：設備和設施的投入不足，不能滿足生產和安全防護的需要；缺乏對設備和設施的維護、檢修或更新，導致設備等不能正常運轉，為事故的發生創造了條件。③不安全的生產環境指可能直接導致煤企事故的自然條件和作用環境。在復雜的自然環境下進行煤炭開采，容易受到瓦斯爆炸、煤塵中毒、滲水透水等自然災害的威脅；作業環境的惡劣指煤炭開采過程中作業點多、作業面廣、作業線長、預見性差等。

323間接原因

煤礦事故致因理論中的間接原因由三個方面的因素構成：人員的缺陷、物質的缺陷及環境的缺陷。其中，①人員的缺陷指煤企中的所有人員自身存在的、可能導致事故的缺點和不足，如綜合素質、心理狀態等，具體有：安全意識淡薄、生產過程中存在僥幸和冒險心理；安全生產知識不足、技術素質低、緊急應變能力和自我保護能力差；責任感弱，工作粗心大意；過于自信，盲目行動。②物質的缺陷指煤企在物質裝備方面的缺陷，包括生產設備投入不足導致的故障及安全性能低下；安全防護設施不齊全、配置不符合標準等導致防護能力差。③環境的缺陷指煤礦生產和開采所處作業環境和自然條件復雜、惡劣，例如井下作業易遭受頂板、瓦斯、煤塵、毒氣等自然災害的危害。

總而言之，煤礦安全生產涉及四方面因素的影響，其主要內容如表4所示。

33煤礦事故致因的經濟學分析思路

迄今為止，大量學者對安全事故的研究由開始純粹的定性分析逐步轉為定量分析，但基本上仍處于初級階段，對煤礦安全事故致因理論的分析沒有一個可行的經濟學模型，也沒有探索到真正適用的經濟學原理[5]。從宏觀經濟學的角度來看，安全投入不足是最常見的導致事故的原因，本節試圖提出用經濟學的原理來剖析煤礦生產安全事故發生機理的一種分析思路，即安全投入、安全事故發生率和經濟效益三者之間的一種相互制約關系：增加安全投入，生產成本上升，降低利潤，安全事故發生率降低，能夠減少事故發生給企業帶來的經濟損失；減少安全投入，生產成本減少，增加利潤，安全事故發生率增加，能夠增加事故發生給企業帶來的經濟損失。因此，尋求安全投入和利潤最大化之間的平衡點，建立事故致因經濟學模型，可以使企業在保證安全生產的前提下實現利潤最大化。

4結論

本文從神華神東煤炭集團典型煤礦事故致因理論、模型的構建及分析著手，從煤炭專業技術的角度，歸納和總結了事故致因理論的發展，又嘗試提出用經濟學模型來研究和分析安全生產事故致因因素?？梢郧宄卣J識到，煤礦生產過程中，煤礦職工的不安全行為、生產設備和安全防護設施的不安全狀態，以及不安全的生產環境是導致煤礦事故發生的原因，但導致事故發生的本質原因在于安全管理方面的失誤。煤礦生產安20Jw/7VMcxyJDYT1UdPEeg==全管理是一個系統的工程，我們必須從全局出發，通盤考慮，統籌規劃，注重各個環節之間的聯系和銜接，保證對策之間的整體性。因此在今后的煤礦生產安全管理工作中，為了有效地控制和預防煤礦事故的發生，需要逐漸完善出一些實用而先進的安全生產管理思想、理論和方法。

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[5]錢永坤，謝虹，徐建博安全投入與經濟效益關系——以中國鄉鎮煤礦為例[J].數量經濟技術經濟研究，2004（8）：40-47.

[作者簡介]李東海（1984—），男，山西左云人，碩士研究生，數量經濟學專業，研究方向：金融工程。