缺血性中風病痰瘀阻絡證研究進展

摘要：目的：了解近20 a缺血性中風病痰瘀阻絡證的辨證、治療方法、現代化研究等內容，指導今后學習與工作。方法：通過查閱近20 a在醫學期刊尤其是核心期刊發表過的且有影響力論文進行研究。結果：通過大量文獻深入掌握了關于缺血性中風病的知識。結論：痰瘀阻絡證是缺血性中風病的主要類型，掌握疾病的相關因素與發展，對癥施治并總結規律，才能豐富臨床治療經驗，發展中醫藥理論。

關鍵詞：缺血性中風病；痰瘀阻絡證；辨證治療；綜述

中圖分類號：R255.2文獻標識碼：A

文章編號：1007-2349（2013）01-0069-03

1缺血性中風病痰瘀阻絡證的辨證診斷

中風病痰瘀阻絡證的臨床表現為：半身不遂，口舌斜，舌強或言語不利，失語，偏身麻木，頭暈目眩，舌質暗淡，舌苔紫暗或有瘀斑，或白膩，脈弦滑或細澀。

痰瘀阻絡致病廣泛，癥狀復雜，故臨證辨析痰瘀阻絡時尤重舌診、脈診，舌苔診痰，舌質診瘀。張鏡人[1]認為痰瘀阻絡辨證“重在望舌”，凡有痰濕、痰濁內阻，舌苔多為白膩、黃膩，凡有血瘀，舌質多為暗紅、紫暗，或有瘀斑、瘀點，紫暗舌色和膩苔為痰瘀阻絡證的辨證要點。張星平等[2]以舌、脈診為痰瘀阻絡的常用診法。痰瘀之舌象分別從舌苔和舌質反映，痰濁內蘊則舌苔白厚腐濁；舌絳紫而干枯少津為熱盛傷津、氣血壅滯而生瘀等。痰瘀互結，痰勝于瘀，脈以滑或弦為主；瘀勝于痰，其脈以澀為主。

2現代化研究中與缺血性中風病相關的因子

2.1理化指標與缺血性中風病的關系

2.1.1血清腫瘤壞死因子（TNF-a）、白細胞介素（IL-6）。杜凱音[3]等探討IL-6與中風病辨證分型的關系，發現中臟腑患者高于中經絡患者，中經絡組中氣虛血瘀、陰虛風動、風痰瘀血痹阻脈絡組高于肝陽暴亢、風火上擾、痰熱腑實、風痰上擾組。諶劍飛[4]觀察缺血性中風病證型評分量值與TNF-a、IL-6血中水平的關系顯示：缺血性中風病風痰瘀阻證與其卒中后免疫炎性反應因子關系密切。有研究表明，IL-6可激活補體，促進白細胞聚集，黏附于腦血管內皮細胞，導致微小血管阻塞，增高糖皮質激素，參與動脈粥樣硬化形成。

2.1.2中性粒細胞表面細胞間黏附分子（ICAM-1）、血小板膜上P選擇素（CD62p）祝美珍[5]在缺血性中風病證本質的客觀化研究與探討中，觀察缺血性中風病中醫證型與血ICAM-1、CD62p變化的關系，發現缺血性中風患者血ICAM-1、CD62p水平均顯著高于健康對照組，且以痰瘀阻絡型組升高最顯著。ICAM-1反映了體內痰阻或痰瘀互結的病理狀態，而CD62p反映了體內血瘀狀態，提示痰瘀阻絡可能是缺血性中風病的病機關鍵。

2.1.3血漿同型半胱氨酸（Hcy）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）馮桂貞[6]等觀察210例急性腦梗死患者的Hcy水平后認為，血漿Hcy水平的升高可能與急性腦梗死風痰瘀阻證型有一定關系，可作為急性腦梗死中醫辨證分型的客觀指標之一。王國慶[7]研究hs-CRP和IL-6與缺血性腦卒中的關系，結果表明缺血性腦卒中組血清hs-CRP含量顯著高于對照組，證實hs-CRP直接參與了心腦血管疾病，其嚴重程度與血清CRP水平有明顯相關性。王克貴[8]研究腦梗死患者血清hs-CRP的臨床檢測意義，發現腦梗死觀察組hs-CRP水平較健康對照組明顯增高，兩者有顯著性差異，說明血清hs-CRP對于腦梗死患者的早期診斷、療效觀察及預后具有一定的臨床意義，其可作為預測腦梗死及其嚴重程度的標志物之一。張旭[9]研究腦梗死患者血清超敏C反應蛋白檢測及臨床意義，發現腦梗死患者早期hs-CRP含量較第21天明顯增高，且血清hs-CRP含量與梗死灶體積及神經功能缺損程度呈正相關。王娟等[10]關于腦梗死患者血清hs-CRP與Hcy水平的相關性分析中發現，腦梗死患者血清Hcy與hs-CRP水平呈線性相關，提示高Hcy血癥導致的動脈粥樣硬化可能參與了炎性反應過程。

2.1.4組織型纖維蛋白溶酶原活化劑（t-PA）與纖溶酶原激活物抑制劑（PAI）t-PA、PAI在纖溶系統中是影響凝血與抗凝血的重要組成部分，其平衡失調與缺血性中風病的發病密切相關。李京等[11]發現運用活血化瘀藥能夠通過提高患者血漿t-PA水平，降低PAI水平，改善痰瘀互結型缺血性中風病患者的神經功能缺損。

上述理化因子與缺血性中風病的發生、發展及演變密切相關，監測缺血性中風病患者血中理化因子含量及變化有助于判斷病因、病灶大小、病情轉化、評估預后，對缺血性中風病的預測和干預處理有一定的臨床價值。由此認為對于缺血性中風病患者，應進行上述理化因子的動態監測，并予積極干預，這些措施有可能降低腦血管病的復發率并改善預后。

2.2與影像學指標相關性研究

現代醫家對缺血性中風病中醫證候與病灶大小關系進行了大量的研究。肖小華等[12]對43例急性腦梗死患者的梗死體積與中醫分型關系作了研究發現，肝腎陰虛型平均梗死體積為小面積梗死；氣虛血瘀型平均梗死體積為中面積梗死；痰濕上壅型平均體積為大面積梗死。詹樂昌等[13]研究結果顯示，局灶性梗死面積與風痰瘀血閉阻脈絡證的相關系數為正值。李恒生等[14]研究發現大體積梗死發病與痰、熱、瘀之病理因素有密切關系。王順道等[15]的研究結果為：梗死范圍越大痰濕證的發生概率越高，梗死范圍在一定意義上可以反應痰濕證的嚴重程度。

CT和MRI是現代科技在醫學領域中的一大突破，可為疾病情況、治療效果、恢復狀況作出評價，也可以為中醫辨證提供直接、客觀的依據。

3缺血性中風病痰瘀阻絡證的治療研究

3.1古代缺血性中風病痰瘀阻絡證的治療研究痰瘀同治法治療中風病一證，源遠流長。漢·張仲景的《金匱要略·中風病脈證并治篇》中就有“侯氏黑散治大風”的記載，開創了痰瘀同治中風之先河。在仲景之后，朱丹溪、王綸、喻嘉言等醫家對此法均有所論述。元·朱丹溪在《丹溪心法·論中風法》曰：“苦氣，不順氣化痰，用烏附；又不活血，徒用防風、天麻、羌活輩，吾未見能治也。”王綸在《明醫雜著·問答篇》中極力倡導痰瘀同治法治療中風病，并反對只用血藥不用痰藥之說，認為“用血藥而無行痰開經絡達肌表之藥以佐之，血藥性屬陰，頗凝滯，焉能流通經絡，驅逐病邪以成功也。”明·羅赤誠在《醫宗粹言》云：“先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，痰與血相聚，名曰瘀血夾痰，治宜導痰消血。若素有郁痰所積，后因傷血。故血隨蓄滯，與痰相聚，名曰痰挾瘀血。治宜破血消痰。”突出了痰瘀同治中風病的觀點。清·喻嘉言在《醫門法律·中風病》中指出，中風病由榮衛氣弱，致津凝血滯也，津凝成痰、血滯為瘀。主張治療中風病應在益氣的基礎上，化痰祛瘀同時并舉。以上歷代名家，無不為痰瘀同治法治療中風的研究開辟了先河。

3.2近代缺血性中風病痰瘀阻絡證的治療研究近代名醫張山雷強調中風必須痰瘀同治。近代名醫關幼波強調“治痰要治血，血活則痰化”。王氏[16]提出“氣血逆亂犯腦”是中風病的基本病機，“痰瘀互阻，氣機出入升降失常”是中風病急癥的主要發病機理，痰熱瘀血為生風之源，因此將痰瘀同治之法貫穿中風病治療之始終。康廣盛[17]等在利用文獻資料研制風痰瘀血型缺血性中風病的方劑時發現，在長期臨床實踐中積累的眾多方劑中，熄風、化痰、活血藥物應用最多的前5位，平肝熄風類為天麻、全蝎、白僵蠶、羚羊角、地龍，化痰藥為天南星、半夏、白附子、皂莢、桔梗，活血化瘀藥為川芎、牛膝、乳香、沒藥、五靈脂。臨床中常用溫膽湯或半夏白術天麻湯加活血類藥物治療均取得不錯療效[18]。王永炎[19]主編的《中醫內科學》，在分證論治中首列“風痰瘀血，痹阻脈絡”證型，并設“化痰通絡湯”，以活血化瘀、化痰通絡法治之。郭軍平[20]用化痰祛瘀法治療缺血性中風病恢復期，表明化痰祛瘀治療缺血性中風病恢復期療效較好。張云嶺[21]運用化痰通絡湯、化痰通腑湯治療中風病中經證，與低分子右旋糖酐對照，明顯優于對照組。陳光[22]運用化痰通絡法治療缺血性中風病風痰瘀阻型65例，對照組以西醫常規治療，治療組在對照組治療基礎上加用化痰通絡合劑治療，2組差異有顯著性意義。劉虹等[23]用痰瘀同治法治療缺血性中風病，以活血破瘀、祛痰通絡為基礎法則，總有效率為88.89%。朱緋等[24]認為，痰瘀同治法通過升高載脂蛋白α1（APoA1）、降低載脂蛋白B（APoB）從而調整患者的脂代謝紊亂，達到治療及預防缺血性中風病的目的。

應用痰瘀同治之法當注意病情演變，用藥配伍中應注意寒熱虛實的轉化。現代方劑學的研究證明：方劑功能的多樣性，只有在對人體的動態變化的作用中才能觀察到[25]。因此，應在整體上把握證候的演變規律，針對證候的動態時空性，動態采集證候要素，方隨證變，體現中醫“辨證論治”的特色。

4展望

中風病的發生與五臟功能失調有關，痰瘀交阻為其主要病機，化痰行瘀是治療中風病的基本方法，臨床應用時當配合調理臟腑功能，方可達到標本兼治，固本清源之目的。近現代醫家對于痰瘀阻絡證的病因病機、臨床癥狀、藥物治療的研究日益重視，并取得一定成果，但是關于痰瘀阻絡證的發生原因及診治規律尚有待更加深入的研究。應注重運用循證醫學理論，多樣本、多病種分析證候要素，揭示痰瘀阻絡證發生、發展及演變規律，并在此基礎上建立痰瘀阻絡證的診斷標準，總結臨床經驗，對建立治療方案及規范具有重要臨床價值；同時還應深入進行實驗研究，揭示痰瘀阻絡證與現代科學之間的關系和內涵，為治療痰瘀阻絡證提供理論基礎和科學依據，以豐富臨床治療學的內容，發展中醫藥學理論。

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（收稿日期：2011-11-29）