閆鏞教授治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的經(jīng)驗(yàn)摘要

中圖分類(lèi)號(hào)：R5871文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2013）01-0006-02

糖尿病周?chē)窠?jīng)病變是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，閆鏞教授通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐及實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變有其獨(dú)特的見(jiàn)解。現(xiàn)闡述如下。

1通古今，定病名

閆鏞教授認(rèn)為消渴病病變臟腑主要在肺、胃、腎，尤以腎為關(guān)鍵，病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，陰虛為本，燥熱為標(biāo)，互為因果。消渴病日久，易耗氣傷陰，氣虛津虧，津虧血燥，血液黏滯，氣血運(yùn)行不暢。“不通則痛”；或氣虛血衰無(wú)力，導(dǎo)致氣血痹阻，絡(luò)脈不通，四肢失于濡養(yǎng)，臨床上表現(xiàn)出麻木、疼痛、乏力等癥狀。古代醫(yī)籍有諸多記載，如《中藏經(jīng)》[1]概括云：“痹者閉也，五臟六腑感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故日痹也。”《王旭高醫(yī)案》[2]記載一消渴病人“十余年來(lái)，常服滋陰降火近加手足麻木，血不能灌溉四末，暗藏類(lèi)中之機(jī)。"明·《普濟(jì)方》[3]載：“消腎口干，眼澀陰萎，手足煩痛。”宋代《衛(wèi)生家寶》[4]載腎消：“腰腳細(xì)瘦，遺瀝散盡，手足久如竹形，其疾已牢矣。”朱丹溪在《丹溪心法》[5]中云：“腎虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸疼。”糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)诠裴t(yī)籍中無(wú)確切病名，但古代醫(yī)家對(duì)此病的種種描述皆與現(xiàn)代西醫(yī)的糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的癥狀相似。

閆鏞教授認(rèn)為，糖尿病周?chē)窠?jīng)病變是糖尿病常見(jiàn)慢性并發(fā)癥之一，臨床上以自覺(jué)癥狀為主要表現(xiàn)，如肢端麻木刺痛、燒灼樣或冰凍感、感覺(jué)缺如、蟻行感等，嚴(yán)重者常致肢體感染，缺血壞死，終致截肢，影響患者生活質(zhì)量。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變屬于消渴病的變證，病變涉及肢體、筋脈，以“麻、木、涼、痛、痿"為其臨床主要特征，故當(dāng)屬中醫(yī)“消渴病痹癥”、“消渴病痿癥”范疇。

2審病機(jī)，辨虛實(shí)

閆師認(rèn)為本病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，乃由于消渴病日久，陰陽(yáng)氣血虧虛，氣虛則血行無(wú)力，陰虛則脈道艱澀，從而導(dǎo)致瘀阻脈絡(luò)，筋脈肌肉失去溫煦濡養(yǎng)所致[16]。其病機(jī)是動(dòng)態(tài)演變的過(guò)程，隨著糖尿病的發(fā)展按照氣虛挾瘀或陰虛挾瘀一氣陰兩虛挾瘀一肝腎虧虛的規(guī)律而演變。陰虧是發(fā)生本病的根本；氣虛是本病遷延不愈的癥結(jié)；血瘀是造成本病的關(guān)鍵。病位主要在肢體筋脈，以氣虛、陰虛為本，或由此導(dǎo)致肢體絡(luò)脈失榮而表現(xiàn)為以虛為主的證候，或由此導(dǎo)致的臟腑代謝紊亂產(chǎn)生的病理產(chǎn)物瘀血、痰濁相互交阻，留置于絡(luò)脈，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之候，但無(wú)論是以虛為主還是本虛標(biāo)實(shí)之候，瘀血以其不同的程度而貫穿整個(gè)病程的始終[7]。閆師指出治療時(shí)要攻補(bǔ)兼施，抓主要矛盾，采取“虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之，不盛不虛，以經(jīng)取之”，以平為期，在補(bǔ)氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，將滌痰逐瘀通絡(luò)之法貫穿治療的始終，適當(dāng)遣方，靈活化裁，方能收到事半功倍的效果。臨床多辨證分為氣虛血瘀、陰虛血瘀，陽(yáng)虛寒凝，痰瘀阻絡(luò)，肝腎虧虛等證型，予以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、溫陽(yáng)通絡(luò)等法，并突出滌痰祛瘀的重要性，隨證加減[8]。

3病例介紹

張某，男，56歲，以“口渴多飲8年，加重伴雙下肢麻痛半年”為主訴入院，患者體型偏胖，2012年2月8日初診，發(fā)現(xiàn)血糖高8年余。患者初尚能及時(shí)用藥，血糖控制尚可。近年來(lái)由于工作繁忙，服藥時(shí)斷時(shí)續(xù)，近日出現(xiàn)頭身困重，乏力，脘腹痞悶，雙下肢時(shí)感麻木、重著，偶有疼痛感，舌質(zhì)暗紅，苔厚膩，脈滑。就診當(dāng)天早晨測(cè)空腹血糖12 mmol/L，查雙下肢正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，診斷為消渴病痹癥（2型糖尿病并發(fā)周?chē)窠?jīng)病變）。辨證屬氣虛血瘀，痰濁阻絡(luò)型，治以補(bǔ)氣活血，滌痰通絡(luò)為主，方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯合指迷茯苓丸加減：黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，半夏15 g，陳皮12 g，生薏仁30 g，桃仁10 g，紅花15 g，川牛膝30 g，赤芍25 g，川芎30 g，水蛭6 g，炙甘草6 g，7劑每日1劑，水煎2次分服。

二診，服藥7劑，頭身困重，脘腹痞悶感明顯緩解，但雙下肢仍有麻木、重著感，測(cè)空腹血糖8mmol/L，前方加雞血藤15g，每日l(shuí)劑，水煎溫服，連用半月。

三診。患者自測(cè)空腹血糖57mmol/L，自訴一切感覺(jué)正常，雙下肢麻木，疼痛感基本緩解，囑其停服上方，改為本院院內(nèi)制劑“降糖通絡(luò)片”，每次5片，日3次，飯后服，續(xù)服1個(gè)月。

4體會(huì)

閆鏞教授認(rèn)為該病人患消渴日久，久病致虛、虛可致瘀，且胖人多痰濕，痰瘀互結(jié)，內(nèi)阻肢體筋脈所致。方中以黃芪為君藥，補(bǔ)脾胃之元?dú)猓顨馔校鋈ソj(luò)通，《珍珠囊》[9]評(píng)價(jià)“黃芪甘溫純陽(yáng)，其用有五：補(bǔ)諸虛不足，一也；益元?dú)猓玻粔哑⑽福玻蝗ゼ幔囊玻号拍撝雇矗钛寡瑑?nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也。"又謂“除濕益氣，和中補(bǔ)陽(yáng)，生津止渴。”故在本病的治療中多用黃芪補(bǔ)氣以生津、行津、攝津，即所謂“治痰先治氣”、“治濕兼理脾”；因經(jīng)絡(luò)痹阻，血行不暢，“不通則痛”，治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅，當(dāng)歸行血中之氣，血行痹開(kāi)，可以止痛。同時(shí)，當(dāng)歸和黃芪配伍能補(bǔ)氣生血，黃芪補(bǔ)氣生血，使有形之血生于無(wú)形之氣，黃芪大補(bǔ)脾肺之氣，以裕生血之源，當(dāng)歸益血和營(yíng)，以使陽(yáng)生陰長(zhǎng)，氣旺血生。吳鶴皋日：“有形之血不能自生，生于無(wú)形之氣故爾。"半夏、陳皮、自術(shù)、生薏仁燥濕化痰通絡(luò)為使藥；因痰由濕生，濕自脾來(lái)，故佐以茯苓健脾滲濕，使?jié)袢テ⑼禑o(wú)由生；生薏仁又有祛濕除痹之效；川芎、赤芍、桃仁、紅花長(zhǎng)于活血化瘀通絡(luò)；牛膝引血下行，活血通經(jīng)；水蛭屬于蟲(chóng)類(lèi)，長(zhǎng)于祛風(fēng)通絡(luò)，善于走竄入經(jīng)絡(luò)[10]；雞血藤長(zhǎng)于通經(jīng)活絡(luò)止痛，直達(dá)病所；炙甘草調(diào)和藥性兼和中。

閆鏞教授治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，在確定病機(jī)的基礎(chǔ)上通過(guò)四診明確證型，進(jìn)而列出對(duì)應(yīng)方藥。閆師注重患者的個(gè)體差異，常根據(jù)患者的不同體質(zhì)指導(dǎo)臨床處方用藥，疼痛的特點(diǎn)作為辨別證型一個(gè)方面，疼痛的分布范圍指導(dǎo)引經(jīng)藥的選擇，止痛之藥往往選擇藤類(lèi)、蟲(chóng)類(lèi)之品[11]，因其切中病機(jī)，故效如桴鼓。本病正虛邪實(shí)交錯(cuò)，臨床表現(xiàn)因人而異，極其復(fù)雜，故在臨床上立法、選方、用藥須根據(jù)患者的表現(xiàn)靈活變通，不拘泥于一方一藥。

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（收稿日期：2012-10-22）