經膀胱造瘺口采用氣壓彈道超聲碎石清石系統治療膀胱鑄型結石(附一例報告)

葉楊，鄭奇傳，包娟

(馬鞍山市人民醫院泌尿外科，安徽馬鞍山 243011)

臨床上膀胱結石病因有很多種，常見的為營養因素、下尿路梗阻、膀胱異物、感染和代謝性疾病等。2011年12月我院泌尿外科使用瑞士EMS四代氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統經恥骨上膀胱造瘺口治療膀胱鑄型結石1例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該患者為女性，年齡65歲，系尿道癌術后，帶管隨訪時間長達15年，近半年患者膀胱造瘺管無法置入。患者有在家自行更換造瘺管及反復感染病史，入院后中段尿培養示大腸埃希菌陽性，先行一段時間抗炎治療后手術。經B超、CT及靜脈尿路造影等方法診斷為膀胱鑄型結石，系單發結石，其結石長徑約9.6 cm(圖1)。碎石途徑:經恥骨上膀胱造瘺口。麻醉方法:連續硬膜外麻醉。

圖1 靜脈尿路造影

1.2 治療方法

患者取平臥位，常規消毒、鋪巾，選用Wolf F 20硬質旁視腎鏡，經恥骨上膀胱造瘺口置入F 22腎鏡短鞘，接沖洗顯像系統，用腎鏡垂直輕壓結石，首先可使用直徑2 mm氣壓彈道探針，將頻率調至12～16 Hz，將結石擊碎成較大結石;再用直徑3.3 mm中空超聲探針(超聲能量50% ～70%)邊粉碎結石邊將碎石吸出體外，將結石固定在膀胱三角區，防止結石移動或掉入憩室。當結石變為小結石時，可單用超聲碎石清石系統將結石吸出體外。結石被擊碎的過程中，一部分結石碎屑被超聲清石系統吸出，一部分堆積在膀胱內。該患者不能經尿道置入膀胱鏡，故經腎鏡鞘內置入膀胱鏡使用艾力克快速清除石屑。如仍有較大結石塊，可重復上述過程。碎石過程中膀胱內注水不宜過多，一般保持膀胱內液體在150～200 ml，以視野清晰為準，避免碎石屑大范圍移動進入膀胱憩室形成膀胱憩室結石，若是有膀胱憩室結石，可直接將腎鏡經憩室頸進入憩室內碎石［1］。將結石碎屑盡量清除干凈后留置F 22恥骨上膀胱造瘺管，再接膀胱沖洗3～5 d。除膀胱持續沖洗外，術后需用50 ml注射器定期沖洗膀胱。

2 結 果

該患者碎石清石成功，有少許結石碎屑殘留，經術后膀胱沖洗仍可引出結石碎屑。手術時間為158 min。術后X線復查結石碎屑無明顯殘留，術中、術后均無膀胱痙攣、大出血、膀胱穿孔、電解質紊亂等并發癥發生。長期留置恥骨上膀胱造瘺患者仍需保留造瘺管，向患者交代術后造瘺管護理的注意事項。該結石經紅外光譜分析提示為感染性結石，成分主要為六水磷酸銨鎂、尿酸銨和碳酸磷灰石。

3 討 論

膀胱結石的治療必須遵循兩個原則，一是去除結石，二是糾正形成結石的原因和因素。有時原因在取石時可一并處理，如前列腺增生、膀胱異物和憩室。有時原因則需另行處理，如尿道狹窄。有些因素應在治療后繼續處理，如感染、代謝性紊亂和營養失調等［2］。永久性膀胱造瘺后膀胱結石形成的原因常有如下幾點:(1)造瘺管對于機體是異物，尿液易附著沉淀形成結石;(2)膀胱永久造瘺后，通過造瘺口膀胱與體外相通，患者長期換管不注意局部護理，這樣膀胱感染的可能就大大增加;(3)膀胱造瘺管的引流未必是徹底的低位引流，這樣勢必會形成尿液殘留，長期就會感染和形成結石;(4)患者飲用較多堿性飲料(如橙汁)和食用富含嘌呤類食物(魚、蝦等)，造成尿液堿化致磷酸銨鎂結石和尿酸銨結石形成。膀胱結石合并感染如不能及時處理，一來易上行性感染引起腎功能損害和全身癥狀，二來結石反復堵塞造瘺管造成排尿不暢或尿潴留，三來堵塞或壓迫輸尿管口引起腎積水，故要積極處理。體外沖擊波碎石術創傷小，但碎石過程中因膀胱空間大，無法固定結石，每次沖擊可致結石移位，對于堅硬及大的結石較難粉碎且易損傷組織，目前已很少引用。傳統手術方式膀胱切開取石術對于患者損傷大、傷口恢復慢，尤其是需膀胱永久造瘺的患者，易反復感染造成膀胱結石，多次手術對患者機體及精神上均有負面影響。隨著腔鏡技術的發展，膀胱結石的治療發生了根本性的變化，膀胱結石單純因取石行開放手術已基本淘汰。經尿道膀胱結石碎石術雖微創、療效確切，但對于大膀胱結石操作時間長，也無法對部分憩室里的結石進行碎石清石，同時易造成尿道損傷和感染，甚至引起尿道狹窄，不能再次進鏡手術或置尿管。對尿道已有狹窄或閉塞患者，經尿道進鏡困難，無法操作。目前，我院采用的瑞士EMS四代氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統經恥骨上膀胱造瘺口治療膀胱結石效果滿意。氣壓彈道碎石技術工作原理是將壓縮氣體產生的能量驅動碎石彈體撞擊碎石桿，以脈沖方式沖擊結石將其擊碎，能量轉化為機械能，無熱效應，且沖擊前、后振幅不超過2 mm，對較硬結石產生脈沖沖擊達到碎石效果，具有損傷小、安全性高、碎石效果好的優點［3］。但由于膀胱空間大，同時該患者多有憩室存在，加上水的浮力作用，當大結石變為較小結石后不易固定，若只是單純采取氣壓彈道碎石不僅耗時較長，而且殘石率較高。近幾年，膀胱結石采取鈥激光碎石在臨床上也廣泛應用［4］。鈥激光是目前外科手術中應用最多的一種脈沖式激光器，其不僅具有碎石功能，而且能切割，具有汽化和止血作用［5］，但對于該患者殘石率也較高。超聲負壓吸引碎石速度較慢，但碎石與清石可同時進行，對于直徑＜4 cm的結石可直接采用直徑較大的中空超聲探針進行碎石清石，減少石屑殘留。氣壓彈道聯合超聲碎石系統附帶有超聲吸引設備，將氣壓彈道碎石系統與高效能超聲碎石系統結合在一起，既發揮了氣壓彈道的碎石效果，又利用負壓吸引將膀胱里的結石吸向碎石器，易于固定，聯合應用具有碎石效果可靠、清除碎石較快的優勢，極大地提高了膀胱結石的清除效率。同時，我們如能經尿道置入膀胱鏡，當堆積的碎石屑較多時可間斷使用艾力克反復沖洗，提高結石清除效率。若不能經尿道置入膀胱鏡的患者，可經腎鏡鞘內置入膀胱鏡使用艾力克反復沖洗，也能在一定程度上加快清除石屑。該患者因尿道封閉，故行經腎鏡鞘內置入膀胱鏡使用艾力克沖洗，減少術后膀胱結石殘留可能，也可防止石屑再次凝結形成新的結石。考慮患者永久性造瘺的特殊性，使用腔鏡手術治療已成為首選，而提高膀胱結石的手術效率，減少患者手術風險及并發癥的發生，必要條件是EMS四代氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統的合理使用而完全清除結石。一方面，術中需根據結石硬度、大小、位置選用不同的系統、能量組合及超聲桿組合。利用氣壓彈道碎石的高效率可先快速將大結石擊碎，然后利用超聲探針吸附結石并清除碎石。另一方面，超聲探針操作時應從結石邊緣開始碎石，調節沖水開關，使沖水量和速度與超聲吸引系統的負壓吸引量和速度達到平衡，既可使視野清晰利于將結石碎屑及時清除又不會因碎石空間過大而造成結石難以固定。

綜上所述，經恥骨上膀胱造瘺口行腎鏡EMS氣壓彈道聯合超聲碎石清石術是治療永久性膀胱造瘺合并膀胱結石的安全、有效的方法，在臨床上值得推廣應用。

［1］王俊生，林云華，姜永光.腎鏡EMS氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統經恥骨上膀胱造瘺治療大膀胱結石(附13例報告)［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26(2):97-98.

［2］吳階平.吳階平泌尿外科學［M］.山東:山東科學技術出版社，2009:789-793.

［3］葉向東，單熾昌，盧穗琳，等.應用超聲氣壓彈道碎石清石系統治療膀胱結石［J］.中華實用診斷與治療雜志，2010，24(11):1087-1088.

［4］李杜漸，徐耀庭，黃汝強，等.經尿道前列腺汽化電切聯合激光碎石治療前列腺增生合并膀胱結石(附43例報告)［J］.東南大學學報:醫學版，2007，26(4):318-319.

［5］管軍，朱文海，諸偉，等.鈥激光治療尿道狹窄合并膀胱結石22 例分析［J］.現代醫學，2011，39(4):457-458.