老年Ⅰ期非小細胞肺癌立體定向放療療效觀察

張勝，曹遠東，孫新臣，劉永彪，楊焱，唐心宇，李彩虹，李金凱，裴忠玲，王亭亭

(南京醫科大學附屬第一醫院放療中心，江蘇南京 210029)

肺癌是國內發病率最高的惡性腫瘤，在城鄉居民死因中居于首位［1-2］。迄今為止，手術仍是早期非小細胞肺癌(NSCLC)首選的治療方法，但早期(Ⅰ期和部分Ⅱ期)確診的NSCLC患者僅占所有NSCLC的30%［3］，且這些患者中又有許多因年齡、醫學原因不能或不愿接受手術治療的，對于這部分患者放射治療則成為重要的局部治療手段［4-5］。常規分割放療能夠在一定程度上緩解癥狀，對于僅接受放療者5年總生存率為13%，遠低于手術治療的31%～67%。近來發展起來的體部立體定向放療(SBRT)表現出明顯的量效關系，局部控制率明顯改善，從而達到根治效果。現就采用SBRT治療的老年Ⅰ期NSCLC患者的近期療效進行回顧性分析，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年8月至2011年10月我院收治了5例行SBRT的老年Ⅰ期NSCLC患者(患者及家屬拒絕手術治療)，詳細資料見表1。其中1例患者年齡高達92歲，且患者合并高血壓病、高脂血癥，心血管疾病癥狀較明顯，KPS評分50，患者及家屬拒絕行纖支鏡檢查和經皮肺穿刺取病理，根據PET-CT影像學表現，右肺上葉類圓形結節影，有分葉及毛刺，SUV最大值5.7，鄰近葉間裂牽拉、移位，動態CT檢查提示結節逐漸增大，經放射科、胸外科、腫瘤內科、放療科、介入科、綜合內科等多科聯合會診臨床診斷為肺癌Ⅰ期，經綜合分析及患者家屬知情同意后決定行SBRT。患者在治療前、放療結束后1、3個月均進行病史采集、體檢以及尿常規、肝腎功能、心電圖、腹部彩超、胸部CT檢查。

1.2 治療過程

1.2.1 模擬定位 首先患者仰臥在X線模擬機定位床上，雙手上舉握于固定手柄，根據患者相對舒適度感覺調整手柄高度，在X線透視下對好體中線，體膜固定，透視下通過等中心技術定位到腫瘤中心，在機架角0度及90度分別標出腫瘤范圍，并于體表標記腫瘤范圍及等中心標記，并記錄下腫瘤上下及左右移動范圍，隨后在模擬CT下復位，在平靜呼吸狀態下行模擬CT掃描，CT層厚2 mm，層間距1 mm，掃描完成后通過局域網直接傳入TPS。

表1 患者詳細資料

1.2.2 計劃制定 在TPS中，由3名有經驗的高年資主治以上放療專科醫師，其中至少1名副高以上職稱參與靶區勾畫。參考放療前胸部CT或PET-CT結果，TPS中以肺窗影像學標準可見腫瘤病灶為GTV，GTV外放5～7 mm為CTV，根據透視下腫瘤移動范圍確定ITV，同樣對ITV給予外放3 mm形成 PTV50，PTV50外放3 mm為PTV28.4，根據解剖學因素作適當靶區調整。予6MV-X線，多野非共面適形放療，治療計劃CTV 50 Gy/5 F，95%以上劑量線覆蓋PTV50的靶區范圍，靶區劑量分布滿意后傳入治療系統，隔日放療1次。

1.2.3 計劃驗證與執行 治療計劃傳入X線模擬機控制系統中對患者進行復位，透視下觀察照射野范圍是否符合治療計劃要求，否則重新復位及制定計劃;若計劃滿意，然后再在模擬CT上進行校位，測量腫瘤中心至前后左右體表距離是否跟TPS計劃符合;復位和校位都滿意的情況下再到加速器上進行驗證，分別于0度和90度行EPID驗證，完全符合臨床要求且圖像配對誤差不超過1 mm時進行放療，每次治療前均按以上要求進行嚴格復位及位置驗證。

1.3 療效評價

放療前后均做胸部CT等檢查，評價療效。腫瘤局部控制按照RECIST制定的療效評定標準分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)、進展(PD)，以CR+PR計算有效率。分析胸部SBRT前、中、后患者的KPS體力狀況評分變化。急性放射損傷按腫瘤治療協作組(RTOG)的急性放射損傷分級標準評定。

2 結 果

2.1 近期療效

放療結束后1個月和3個月時分別行CT等檢查評價療效，結果見表2、3。

表2 放療結束1個月時療效及急性反應

表3 放療結束3個月時療效及急性反應

2.2 放療反應

胸部放療反應多見為放射性肺炎、食管炎、皮膚反應及骨髓抑制等。本研究中沒有發現可評價的急性放射性肺炎表現及骨髓抑制，5例患者中皮膚反應均為1 級(表2、3)。

3 討 論

放射治療是NSCLC重要的治療手段，特別對于不適合手術或拒絕手術的病例，放療尤為重要。隨著老年早期肺癌患者的增多，因年齡因素不能或不愿接受手術治療的患者也越來越多，但是，長期以來采用的常規放療對于早期NSCLC的臨床研究報道療效均較差，多數5年生存率在30%以下，局部復發率較高，這顯示了常規放療技術在提高腫瘤局控率方面的局限性。放射生物學研究結果［6］表明，提高腫瘤劑量、減少正常組織受量可提高放療療效，但對于常規放療技術已達到了一個瓶頸階段，而影像技術、放射物理及計算機技術的發展，使得放療在早期NSCLC中的應用日益引起關注，特別是近年來發展起來的SBRT技術，使得早期NSCLC的放療效果可與手術相媲美，對于合并有較嚴重基礎疾病或老年患者，SBRT在一定程度上優于手術治療［7］。本回顧性分析結果令人鼓舞。

本回顧性分析發現，對于老年早期NSCLC，SBRT是一種有效、安全的治療手段。老年患者多合并有慢性肺病、高血壓、糖尿病等基礎疾患，對于這些患者，即使不存在這些基礎疾病，開胸手術對他們來講都存在較大風險，何況在這些基礎疾患的基礎上手術風險更大，即使手術非常成功，但手術所帶來的并發癥多導致患者的生活質量嚴重下降，如心肺功能下降，甚至導致死亡［8］。常規放療正常肺組織照射體積及受照劑量均較大，限制了腫瘤劑量的提高，導致治療比低、生物學效應相應低下，直接導致療效下降。目前臨床上已經廣泛使用的三維適形調強放療技術使患者的體位可重復性、靶區的精確性均大大提高，腫瘤的治療比有所提高，但常規分割仍不能達到理想的生物學效應。近年來發展的SBRT技術，在三維適形調強技術的基礎上，結合放射物理及放射生物理論的最新進展，大分割低分次精確放療對于不愿或不能手術的早期腫瘤成為首要選擇，且表現出了明顯優勢［9］。本組病人中最小年齡在75歲以上，且均不同程度地合并有肺部慢性病、糖尿病、高血壓等病變，手術風險大，且拒絕手術治療，在簽署放療知情同意書的前提下予以SBRT治療。結果發現，5例患者放療后1個月復查CT發現原發病灶1例達CR，余4例為PR，3個月復查時則發現4例達CR，1例PR，有效率達100%，生活質量也明顯改善，表明近期療效顯著。根據放射生物學中的線性二次方程進行生物有效劑量換算(α/β=10)可以發現，SBRT總劑量50 Gy/5 F，有效生物劑量為100 Gy，臨床常規分割照射總劑量DT66 Gy/33 F，其有效生物劑量為79.2 Gy，因此SBRT高的有效率可以從放射生物學角度給以合理解釋。再者，腫瘤復發絕大部分為局部復發，是死亡的重要原因［6］，對于Ⅰ期肺癌，僅對原發部位及亞臨床病灶給予高劑量放療，符合臨床要求。Rusthoven等［10］研究發現，SBRT治療早期肺癌局部控制率好，而且區域淋巴結復發率也低，也支持SBRT應用于Ⅰ期NSCLC。本組療效較文獻報道有效率高，可能與病例數較少有關，但同樣顯示了較好的應用前景，有待擴大樣本量進一步觀察研究。

放療副反應是影響放療療效和計劃制定的直接因素，對于胸部放療，放射性肺炎、放射性脊髓炎、放射性食管炎、放射性心臟病是計劃制定過程中必須要考慮的。目前肺癌放療采用的多為常規分割下的精確放療技術，較既往常規放療技術有了明顯的進步，但周圍重要器官仍受到較大劑量的照射［11］。本組患者中采用SBRT技術副反應較常規放療技術明顯低，盡管存在高齡、慢性肺病、心血管病，但均未出現可評價的放療反應，原因分析如下:(1)5例患者均為周圍性肺癌，且照射野盡可能避開脊髓、食管及心臟，縱隔幾乎沒有受量，因此其受量遠低于其正常組織限量;(2)5例患者的原發病灶最大直徑不超過5 cm，通過計劃系統多野精確適形，靶區外幾乎不存在大范圍高劑量區，嚴格限制V20(V20≤20%)，因此近期未觀察到急性放射性肺炎發生;(3)由于照射范圍小，胸壁受照劑量不高，對造血系統影響較小，未見有骨髓抑制發生。SBRT較γ刀有如下優點:加速器通過MLC對每個野進行適形，不僅可使腫瘤內達到處方劑量，腫瘤外正常組織低劑量，且SBRT劑量分布均勻度和適形度均較γ刀好，但SBRT靶區外劑量衰減梯度變化較為緩慢，50%等劑量線范圍較大，雖經過多向給野及優化，正常組織低劑量體積仍較大，遠期放療反應可能會比較明顯，這有待于擴大樣本量及進一步的隨訪觀察。

總之，SBRT治療老年Ⅰ期NSCLC是一種安全、有效的治療手段，其治療時間短，放療反應輕，對合并有基礎疾病、老年、肺功能不佳的患者也能耐受，避免了反復擺位造成的患者依從性下降，提高了生活質量，并且在增加療效的基礎上節省了大量醫療資源，也大大降低了患者的經濟負擔，可能為將來發展的一個方向［12］。但限于本研究病例數少，觀察時間短，SBRT治療早期肺癌的最佳適應證、最佳時間劑量分割模式、遠期療效、放療晚反應損傷等還有待進一步的前瞻性臨床研究［13］。

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