重癥監護室危重病患者用藥耐藥性的Cox比例風險模型分析

江樂，茅堯生 （溫州醫學院第一臨床學院，浙江 溫州325035）

隨著我國醫療衛生事業的高速發展，重癥監護室（ICU）危重病患者用藥耐藥性的問題越來越引起人們的高度重視［1］，由于我國對開展ICU 臨床工作研究起步相對西方發達國家較晚，對于其ICU 危重病患者用藥耐藥性的Cox比例風險模型分析研究則很少。本文擬通過對我院外科ICU 危重病患者259例從不同角度利用多元統計模型研究分析影響患者用藥耐藥性的相關因素，找出其影響的主要因素，為醫院外科ICU 危重病患者的疾病控制和預防提供新的手段與依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機選取在2011年1月－2012年8月期間在我醫院住院ICU 住院患者259例，年齡37～79歲，平均（59.8±14.9）歲。其中男為152人，平均年齡（60.3±14.6）歲；女為107人，平均年齡（57.2±14.4）歲。

1.2 研究方法 采用流行病學回顧性隊列研究方法，以面對面調查結合查看病例等方式，應用個體化問卷調查表，主要內容包括：患者年齡、性別、民族、疾病史、遺傳史、病程、用藥史、治療史等。

1.3 診斷標準 依據2012年中華人民共和國衛生部下發的《醫院感染診斷標準》判定ICU 患者是否發生醫院感染［2－3］。對醫院ICU 感染耐藥性患者送檢各種標本進行培養，做藥敏試驗。

1.4 質量控制 根據此次研究的目的和意義并結合ICU 危重病患者用藥耐藥性特點，開展預調查從而及時調整、修改、完善科研設計。調查工作人員要開展統一培訓，向患者及其家屬說明研究的目的、內容的具體要求，取得其信任，注意患者個人隱私的保密。

1.5 統計學處理與分析 應用多元Cox 6.0軟件統計處理數據。使用Cox比例風險模型對ICU 危重病患者用藥耐藥性因素進行統計學分析，以α＝0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 ICU 危重病患者用藥耐藥性病原菌構成 ICU 危重病患者送檢各種標本培養259份，總共檢出病原菌122株，病原菌陽性檢出率47.10%，其中真菌25株（20.49%），其次為肺炎克雷伯菌18株（14.75%），大腸桿菌14株（11.48%），銅綠假單孢菌10株（8.20%），干燥奈瑟菌8株（6.56%），金黃色葡萄球菌8株（6.56%），霉菌6株（4.92%），陰溝桿菌6株（4.92%），草 綠 色 鏈 球 菌4 株（3.28%），嗜 麥 芽 糖4 株（3.28%），表 皮 葡 萄 菌3 株（2.46%），產 氣 莢 膜 桿 菌3 株（2.46%），糞腸球菌3株（2.46%），輪狀病毒3株（2.46%），韋氏檸檬菌3株（2.46%），白色鏈 球菌2 株（1.64%），鮑曼不動菌2株（1.64%）。各部位感染的病原菌主要以真菌類占首位，醫院內感染前5位致病菌依次為白色念珠菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、干燥奈瑟菌。

2.2 不同部位感染構成 以呼吸道感染為主，感染部位由高到低前5位依次為：上呼吸道、下呼吸道、切口、泌尿道、顱內膿腫感染。

2.3 Cox比例風險模型在ICU 危重病患者用藥耐藥性研究中的應用 為研究Cox比例風險模型在危重病患者用藥耐藥性中的研究，首先把多元相關感染耐藥性因素進行評分量化，具體量化方案可見表1。把可能相關感染因素帶入Cox比例風險回歸模型統計分析后，表明ICU 危重病患者用藥耐藥性相關因素包括ICU 手術持續時間、患者住院時間、抗菌藥物使用種類、抗菌藥物使用時機等。具體數據可見表2。

3 討論

目前已知細菌獲得耐藥性［4－5］方式主要有2類：（1）可傳遞耐藥性，即通過多種方式獲得其他細菌的耐藥性遺傳因子；（2）自身染色體突變，即藥物選擇壓力使自發突變形成的耐藥突變株成為優勢菌群。至今尚未發現自然界中存在MTB質粒或噬菌體（人工構建者除外），也未發現MTB具有主動攝取外源性DNA 的能力，故目前認為MTB 耐藥性主要由自身染色體介導。

ICU 患者可能接受的各種侵入性操作（如中心靜脈置管、氣管切開、機械通氣、留置導尿管、各種引流管等）均可誘發醫院感染，而且，在治療操作過程中器械污染和交叉感染也是發生醫院感染的重要因素。對于氣管插管、氣管切開和呼吸機輔助呼吸患者來說，大多數需吸痰、留置導尿等，這些操作極易導致肺部和泌尿系統感染。

表1 ICU 危重病患者用藥耐藥性Cox比例風險模型因素量化方案Tab 1 The quantization scheme on drug resistant Cox proportional hazards model of critically ill patients in ICU

表2 ICU 危重病患者用藥耐藥性Cox比例風險模型回歸分析Tab 2 The regression analysis on drug resistant Cox proportional hazards model of critically ill patients in ICU

ICU 患者由于病情危重，治療時普遍應用抗菌藥物，并且在使用過程中，隨意性較強，起點高，在長期使用無效時才考慮病原學檢測，進而促使內源性感染和多重耐藥菌株的產生。ICU 患者醫院感染不同部位以呼吸道感染率最高，與醫療單位住院患者多，病房人員流動性大和空氣消毒不徹底有關。

ICU 手術切口感染耐藥性的重要影響因素之一是手術持續時間。手術時間越長，切口感染機會將明顯增加［6－7］，由于手術操作和切口暴露時間延長，引起出血量增多，會造成患者抵抗力明顯下降。本次調查結果可看出ICU 手術時間長會導致切口感染耐藥率較高。

本次ICU 患者感染的病原菌中，真菌占首位，其中以白色念珠菌為最多，因為真菌廣泛存在于自然界中，其生長繁殖與環境有很大關系，大量廣譜抗生素治療同時，造成菌群失調，易導致二重真菌感染，因此需加強ICU 環境管理，定時通風，合理應用抗菌藥物。

早在20世紀70年代英國科學家Cox DR 首先提出一種新的評價疾病發生影響的比例危險模型方法［8－9］，該方法可以成功處理多個復雜因素對疾病效果影響的難題。多元Cox比例風險模型在醫學領域分析中的應用逐漸引起了人們的高度注意，并且其應用越來越廣泛。近年來，Cox比例風險模型應用于預測疾病治療發生與轉歸、評價臨床治療效果、疾病預后影響因素的研究、藥物療效資料分析、評價醫院感染干預效果等多個層面。本文首次運用Cox比例風險模型對醫院ICU 危重病患者用藥耐藥性相關因素量化，進行多元統計學擬合處理，表明ICU 危重病患者用藥耐藥性影響因素是手術持續時間、患者住院時間、抗菌藥物使用種類、抗菌藥物使用時機等。以上研究與國內外相關研究報道基本一致［10］。所以針對這些方面加強加強臨床治療工作是預防和控制ICU 危重病患者用藥耐藥性的重要內容。

ICU 危重病患者感染耐藥性與手術后抗菌藥物使用的時間和種類有直接關系，一般來說，術后如發生切口的感染，該患者抗菌藥物的使用時間和使用種類會有所增加。因此，在本次研究資料中，術前、術中抗菌藥物的使用，可反映合理使用的程度。尤其是術前預防性使用抗菌藥物的控制和監管。抗菌藥物使用過度，會增加醫院內微生物生態壓力，加大細菌對抗菌藥物耐藥的危險性，隨著使用種類的增加感染率增高。不少外科醫師過分依賴抗菌藥物來防治術后感染，不論手術大小性質，盲目大量、聯合使用新型昂貴的抗菌藥物，陷入濫用抗菌藥物－產生耐藥菌株－更換新藥的惡性循環，導致嚴重后果。

綜上所述，ICU 危重病患者用藥耐藥性感染是多因素所致，所以醫務人員工作中不僅要掌握一般臨床手術基本功，還要掌握無菌操作技術及其疾病治療基礎理論和護理經驗。同時預防外科手術后感染是防治醫院感染的重要內容，嚴格按照安全措施，加強各個環節質量控制監管，可有效降低用藥耐藥性感染率。

［1］ 任南，徐秀華，吳安華，等.醫院感染耐藥性橫斷面研究報告［J］.中華醫院感染雜志，2008，19（8）：17.

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［4］ 王仁鍵，李瑛春.ICU 危重患者的常規藥物治療［J］.臨床合理用藥，2011，23（11）：54.

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［6］ 閻玉礦，劉輝，李德寧等.ICU 感染的臨床分析［J］.中華實用診斷與治療雜志，2009，22（10）：35－36.

［7］ 劉丁，陳萍，陳偉.醫院感染監測10年結果分析［J］.重慶醫學，2009，33（8）：1153.

［8］ 寧蟯莉，候瑩，呂會，等.ICU 醫院感染病原學調查［J］.中華醫院感染雜志，2010，22（6）：634.

［9］ 劉麗華，魏全珍，張惠珍，等.ICU 手術后感染的調查與對策研究［J］.中華醫院感染學雜志，2008，18（8）：1091－1092.

［10］楊紅輝，謝麗華，周妍，等.慢性阻塞性肺病患者感染的病原菌分布及耐藥性分析［J］.中國醫院藥學雜志，2010，18（16）：73－75.