兒科病房藥品不良事件調查

崔嵐，戴志凌，趙琳，付宗敏，李琳霞，李珂佳

（昆明醫科大學第二附屬醫院，1.藥劑科，2.兒科，云南 昆明650101）

藥品不良事件（ADE）是指藥物治療過程中出現的不良臨床事件，它不一定與該藥有因果關系。近年來，對ADE 防范的研究已引起國際上的普遍關注，國外不同的研究表明，ADE中有9%～58.8%可以防范［1］。

兒童是一個特殊人群，正處于生長發育旺盛時期，各個器官尚不成熟，各種功能尚不完善，對藥物的耐受性較差，敏感性較強，極易發生藥品危害。趙瑞玲等［2］收集了2008年1月1日－2009年12月30日兒童嚴重藥品不良反應／事件報告106例，均為因用藥導致住院或住院時間延長。由于誤服藥物導致的ADE22例（占20.8%），不合理用藥導致的ADE 19例（占17.9%），嚴重藥品不良反應65例（占61.3%）。美國南加州大學的Takata等［3］近年研究發現，美國12家兒童醫院中，藥品不良事件的發生率為11.1%，其中22%的事件是可以預防的，17.8%的事件是可以被早期發現的，16.8%事件的嚴重程度是可以被減輕的。本文通過病例對照，對我院兒科病房的ADE進行監測，探討兒科病房藥品不良事件的影響因素及如何開展ADE監測工作。

1 資料及方法

1.1 調查對象 我院兒科病房2010年1月－2011年6月除新生兒外收治的所有住院病例。

1.2 評判與分類 對于發生的每一例藥品不良事件，均由一名醫生和一名藥師根據Naranjo評分表單獨進行評判［4］。對于評價的一致性，采用Kappa統計進行評估。Kappa統計值在0.6～0.8之間說明評價結果相當可靠，在0.8～1.0之間說明評價結果十分可靠［5］。

與下列有關的ADE被認為是可預防的：（1）在患者的臨床背景下，所用藥物無適應證或為禁忌證；（2）在患者的年齡、體質量或疾病狀態下，給藥劑量、途徑或頻率不恰當；（3）沒有進行所需的治療藥物檢測或其他必要的實驗室檢查；（4）有已知的藥物過敏或藥物反應史；（5）與藥物相互作用有關；（6）達到中毒的血漿藥物濃度（或實驗室監測指標）；（7）存在患者依從性不良［5］。

ADE嚴重程度分類：（1）輕度——不影響治療進程，不需減量或停藥，對患兒康復無直接影響；（2）中度——患兒難以忍受，被迫停藥或減量并作特殊處理，以及因反應導致入院或延長住院期者；（3）重度——致死、致殘或有生命威脅，需立即停藥或做緊急處理者。

1.3 數據收集 專科臨床藥師深入病房，采用查閱病例、查閱醫師交班記錄、參與醫師臨床查房和提供藥物咨詢，以患者在藥物治療過程中病情出現的明顯變化為信號，包括患者的不適主訴，出現異常的癥狀和體征，出現異常的實驗檢查結果和其他檢查結果［6］，判斷并收集ADE，發生的信息來源于醫生、護士的自愿上報及臨床藥師獨立收集。

信息收集方法：（1）兒科對懷疑發生ADE 的患者填寫藥品不良事件報告表，并填寫病歷摘要表。（2）病案室首先填寫住院患者基本信息表，包括患者基本情況、診斷、家族遺傳史、三大常規、生化檢查等；其次填寫用藥記錄表，記錄患者長期和臨時醫囑的用藥情況，包括用法用量、用藥的起止時間。

1.4 統計分析 利用Epidata軟件建立數據庫，采用logistic逐步回歸方法進行藥品不良事件的影響因素分析，不同人員ADE判別的一致性差異用Kappa檢驗。

2 結果

2.1 概況 在18個月研究期間，兒科病房除新生兒外共收治住院患者1 940例。其中男1 166例，女774例，平均年齡（3.8±3.7）歲，平均住院（7.7±6.8）d。2組患者基本情況見表1。

本 次 研 究 中，共 鑒 定ADE 38 人 次，占1.96%，38 次ADE中7 次（18.42%）可以防范。

表1 2組患者基本情況（±s）Tab 1 Basic information of the two groups（±s）

表1 2組患者基本情況（±s）Tab 1 Basic information of the two groups（±s）

2.2 多變量分析 將患者基本情況（如年齡、民族、性別、體重、住院天數、父親職業、父親教育程度、母親職業、母親教育程度、付費方式、入院時情況、家族遺傳史、既往藥物不良反應／事件情況、入院前是否用過抗菌藥物和第二次常規檢查的指標）作為x 變量，將是否發生藥品不良事件作為y 變量，納入Logistics模型中，采用逐步回歸方法分析發生藥品不良事件的影響因素，結果見表2。

表2 患者發生藥品不良事件的多因素探索性分析（Logistic模型）Tab 2 Multi－factors exploring analysis of drug adverse events by the use of Logistic model

2.3 醫師與藥師評判結果 見表3～表5。

表3 醫師與藥師關聯性評判結果的kendall分析Tab 3 Correlation analysis of estimation between doctors and pharmacists by the use of Kendall model

表4 醫師與藥師ADE防范情況的Kappa分析Tab 4 Kappa analysis of ADE keeping watch between doctors and pharmacists

表5 醫師與藥師ADE嚴重程度評判結果的Kendall分析Tab 5 Kendall analysis of ADE severity between doctors and pharmacists

3 討論

本項研究旨在對兒科病房患兒住院期間發生的ADE 事件進行全面的調查，歷時18個月研究周期，收集的樣本量較大，數據詳盡、真實可靠，對綜合醫院兒科病房ADE 的發生情況具有一定的代表性。

統計結果顯示，共鑒定ADE38人次，占1.96%，藥品不良事件的發生率遠低于文獻報道。美國南加州大學的Takata等［3］近年研究發現，美國12家兒童醫院中，藥品不良事件的發生率為11.1%。回顧我院兒科藥品不良事件上報情況，（1）2006年1月至2009年12月4年期間，臨床醫生主動上報10例，其中住院患兒1例為較嚴重的藥品不良反應，其余9例門診患兒均因為靜脈輸液后發生不良反應來要求退藥收集到的。（2）2010年1月－2011年6月，藥品不良事件上報門診5例，均為門診患者靜脈輸液后發生不良反應來要求退藥收集到的，兒科住院患兒38例，為課題組2名藥師參加早交班、查房或閱讀病歷等工作收集的。我院兒科病房藥品不良事件的發生率大大低于文獻報道，究其原因：（1）目前因為醫院采用的是自愿呈報系統，漏報率很高，大部分醫生只重視疾病的診斷、治療，對監測工作的重要性認識不足，對藥品不良事件上報仍然不重視。（2）目前藥師均是兼職的臨床藥師，不能保證每天都到兒科參加早交班、查房、閱讀病歷，導致不少可疑ADE病例未被發現。

調查結果顯示，醫生對于入院前發生藥品不良事件的患者從未上報，也不關注是什么原因引起的。研究期間收集到10例是屬于藥品不良事件而導致住院，有2例因超藥品說明書劑量用藥，引起患者血尿；2例誤用，引起急性藥物中毒。

調查結果顯示：發生不良反應病例組與未發生不良反應病例組在性別、民族、體質量、年齡方面，其差別沒有統計學意義（P＝0.541 9，P＝0.615 3，P＝0.349 6，P＝0.198 5）；在父親職業及教育程度，母親職業及教育程度，入院情況方面，其差別沒有統計學意義（P＝0.159 6，P＝0.211 2，P＝0.137 2，P＝0.277 7，P＝0.175 7）；在住院天數之間，其差別具有統計學意義（P＝0.043 2），發生藥品不良事件病例組的住院時間延長。上海同濟大學附屬醫院翟曉波等［6］對2006年2月至9月呼吸內科病區和消化內科病區嚴重藥品不良事件對住院時間和費用的影響進行分析，結果顯示：嚴重ADE可顯著延長住院時間，加重經濟負擔。如果大部分臨床醫生都能充分認識到藥品不良事件監測的重要性，或許藥品不良事件有一部分可以避免。不僅可以把對患者的損害程度降到最低，減輕患者的身心痛苦，而且還能減輕患者的經濟負擔。

醫生與藥師關聯性評判結果的Kendall分析，Kappa值為0.631 6；醫生與藥師ADE防范情況的Kappa分析，Kappa值為0.685 1；醫生與藥師ADE嚴重程度評判結果的Kendall分析，Kappa值為0.600 5。Kappa統計分值在0.6～0.8之間，說明評價結果相當可靠。

統計分析顯示，家族遺傳史是藥品不良事件的危險因素，沒有家族遺傳史發生藥品不良事件的概率是有家族遺傳史的0.281倍。結果提示，我們在兒科病房開展藥品不良事件監測工作時，要關注有家族遺傳史的患兒，他們發生藥品不良事件的概率，可能要高于其他患兒。

4 結論

在兒科病房開展藥品不良事件監測是一項非常重要的工作，需要醫、藥、護共同參與。據國內外有關文獻報道，美國12家兒童 中，藥品不良事件的發生率為11.1%。我院兒科病房2010年1月－2011年6月除新生兒外收治的所有住院病例為1 940例，按住院患者ADE發生率為10%估算，應有194人發生ADE，實際收集到的病例僅為這個數字的1／5。

藥品不良事件監測工作可作為兒科藥師下臨床的一個切入點。臨床藥師定期深入臨床，參加查房、及時收集、整理、分析臨床上出現的藥品不良事件。近年來，隨著藥品安全性問題受到全社會的廣泛關注，臨床藥師在兒科開展的ADE監測不應再是單純的報表收集、上報工作，而應在此基礎上納入包括傳統意義上的ADE在內的一切與藥品安全性相關問題，如不合格藥品、不合理用藥、藥物治療錯誤、藥物濫用和錯用、無科學依據用藥、急慢性中毒與藥品有關的病死率評價等，逐步將一切與用藥相關的安全性問題均納入藥物警戒監測范圍。

［1］ Thomas EJ，Brennan TA.Incidence and types of preventable adverse events in elderly patients：population based review of medical records［J］.BMJ，2000，320（7237）：741－744.

［2］ 趙瑞玲，吳金紅，高明娥，等.兒童用藥導致嚴重不良反應／事件的現狀及影響因素分析［J］.中國醫院藥學雜志，2010，30（19）：1700－1703.

［3］ Takata GS，Mason W，Taketomo C，et al.Development，testing，and findings of a pediatric－focused trigger tool to identify medication－related harm in US children’s hospitals［J］.Pediatrics，2008，121（4）：e927－e935.

［4］ Naranjo CA，Busto U，Sellers EM，et al.A reliable method for estimating the probability of adverse drug reactions［J］.Clin Phar Ther，1981，30（2）：239－245.

［5］ 遲丹怡，王大猷，李虹影.藥物不良事件的防范研究［J］.藥物流行病學雜志，2003，12（6）：301－303.

［6］ 翟曉波，鮑思蔚，王海平，等.嚴重藥物不良事件對住院時間和費用的影響分析［J］.藥物流行病學雜志，2007，16（3）：153－156.