產婦胎膜破裂時間對產程的影響300 例臨床觀察

郝麗萍

(晉中市第二人民醫院，山西 太谷 030800)

人工破膜已經被廣泛應用于臨床，是產科常用的一種促進產程進展和了解胎兒宮內情況的方法。但是，目前臨床關于破膜時間對產程影響的程度和破膜時機的把握，還有待于研究。本文將2010 年1 月到2011 年12 月間住院經陰道分娩的300 例初產婦，分別按照自然破膜、活躍期破膜、潛伏期破膜分成了3組，現對各組的產程時間、新生兒體重、新生兒窒息率、產后感染率進行比較，現分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均為初產婦，年齡19 ～36 歲，體重60 ～80 kg，孕周35 ～42 周。身體狀況良好，能耐受陰道分娩疼痛，無妊娠期高血壓疾病以及妊娠期糖尿病等妊娠期并發癥及合并癥，均為單胎、頭位，無明顯頭盆不稱，胎頭已銜接，排除胎頭高、浮、巨大兒、橫位、臂位等胎先露異常等產科禁忌證。根據是否人工破膜及人工破膜時機隨機分成3 組。A 組:自然破膜(破膜時間在宮口接近開全時)，年齡19 ～36 歲，孕周35 ～41+2周。B 組:人工破膜在活躍期，年齡22 ～35 歲，孕周35 ～41+4周。C 組:人工破膜在潛伏期(宮口開大2 ～3 cm)，年齡21 ～32 歲，孕周35+5～42 周。

1.2 人工破膜的操作方法

在嚴格的無菌條件下，操作者將右手的食指、中指輕柔地深入陰道內，首先逐漸地擴張宮口，然后在宮縮間歇期使用器械或針頭輕輕地刺破胎膜，使羊水緩慢流出。最后觀察羊水的情況，監測胎心的變化。禁忌在宮縮時破膜，以防止羊水栓塞的發生。同時，破膜時禁忌羊水大量快速流出，以避免胎盤早剝的發生。

1.3 觀察項目

觀察各組各組的產程時間、新生兒體重、新生兒窒息率、產后感染率等情況。

2 結果

2.1 對活躍期的影響

3 組的產程活躍期時間見表1，各組間比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。經過u 檢驗，A、B 兩組間比較，u=1.042，P ＞0.05;B、C 組間比較，u=0.858，P ＞0.05;A、C 組間比較，u=0.106，P ＞0.05。

表1 3 組產婦的產程活躍期時間

2.2 對總產程的影響

3 組總產程時間見表2。A、B 組經過u 檢驗，組間比較差異無統計學意義(u=1.602，P ＞0.05);B、C 組間的差異有統計學意義(u=2.686，P ＜0.05);A、C 組間比較，差異有統計學意義(u=4.064，P ＜0.05)。說明潛伏期人工破膜的產程較自然分娩和活躍期人工破膜的產程時間長。

表2 3 組產婦的總產程時間

2.3 3 組新生兒的體重比較

3 組新生兒的體重情況見表3。經過u 檢驗，各組間差異無統計學意義。A、B 組間u=0.622，P ＞0.05;B、C 組間u=0.968，P ＞0.05;A、C 組間u=0.456，P ＞0.05。

表3 3 組產婦的新生兒的體重

2.4 分娩后3 組新生兒Apgar 評分比較

分娩后3 組新生兒Apgar 評分見表4。3 組間經比較，差異無統計學意義(χ2=4.332，P ＞0.05)。

表4 3 組產婦的新生兒Apgar 評分 例

2.5 3 組產婦產后感染率

A 組為1.12%，B 組為1.36%，C 組為3.02%。產后感染可能與破膜時間的長短有關，潛伏期人工破膜的產后感染率略高于自然分娩和活躍期人工破膜的產后感染率。

3 討論

在自然分娩的過程中，由于宮縮時子宮羊膜腔內的壓力增高，結果導致胎先露部降低，而在先露部的前方的羊水形成前羊水囊，它有利于擴張子宮頸口，宮縮則會繼續增強，子宮羊膜腔內壓力就會更高。當壓力達到一定程度時，胎膜自然破裂，子宮頸口近開全時多發生此類情況，所以主張產程中要盡量的保持胎膜的完整［1］。其次，陰道炎、宮頸炎容易引起胎膜感染，導致胎膜破裂。引起胎膜感染的病原體較復雜，有細菌、支原體和衣原體等，尤其是支原體和衣原體感染常常沒有明顯的癥狀，不易為孕婦發現。妊娠晚期性生活也容易造成生殖道感染，產前促發胎膜早破，產后還有可能引起產褥感染，所以，為了順利地自然分娩，這些值得重視。

常用的縮短產程的方法是活躍期人工破膜，大多數在活躍期加速階段進行［2］。人工破膜術是指用器械或針頭刺破胎膜，使羊水流出，宮腔容積改變，發生子宮動力學改變而啟動宮縮的方法。破膜后宮縮加強，胎頭下降加速，胎頭對宮頸壓力增加又反射性地使前列腺素增加，同時刺激宮頸旁的神經叢，使催產素釋放增加，進一步加強宮縮，使產程縮短。本文的資料顯示活躍期人工破膜與自然破膜比較對產程的影響都不大，所以沒有指征時，盡量不要去干擾產程的進展，活躍期不要常規破膜，等待胎膜自然破裂。硬膜外分娩鎮痛在產生良好鎮痛的同時，常伴有明顯的宮縮抑制，從而導致產程延長，臨床常需采取人工破膜等手段加強宮縮，但易使母嬰感染風險增加。由于潛伏期破膜比較容易發生感染，潛伏期人工破膜較自然分娩在產程上還要長一些，因而當沒有指征時，在產程的各個階段都不主張人工破膜，因為破膜并不能縮短產程的時間。

綜上所述，胎膜破裂的時間對產程沒有影響，只要進入產程，盡量要等待產程的自然進展，不要去干擾產程。在現代產科臨床中，自然分娩的模式比較受推崇［3］，因為胎膜是防止胎兒感染的保護性屏障，這樣就可以避免操作帶來的不必要的污染，也能夠使產婦在一種自然狀態下分娩，同時自然分娩對胎兒肺部有擠壓的作用，對胎兒的今后的發育有好處。自然分娩也是最自然的生產過程，對孕婦的身體傷害小，自然分娩僅有會陰部位傷口，恢復比較快，對產婦的身體傷害也比較小，在分娩過程中子宮有規律的收縮，能使胎兒的肺得到鍛煉，出生后有利于新生兒呼吸的建立，促進肺成熟，出生后很少發生肺透明膜病。分娩時宮縮和產道的擠壓作用，可將胎兒呼吸道內的羊水和黏液排擠出來，使新生兒濕肺和吸入性肺炎的發生率大大減少。免疫球蛋白G(IgG)在自然分娩過程中，可由母體傳給胎兒，但經胎盤可以獲得IgG，故自然分娩的新生兒具有更強的抵抗力。所以，應倡導自然分娩。

［1］ 凌蘿達，顧美禮.頭位難產［M］.重慶:重慶出版社，1990.

［2］ 王德志.中國婦產科專家文集［M］. 沈陽:遼寧科學技術出版社，2001.

［3］ 王淑貞.實用婦產科學［M］.北京:人民衛生出版，2001.