探討小梁切除手術并發癥的預防

韓海仙，武余林

(山西省晉中市第二人民醫院，山西 太谷 030800)

臨床上小梁切除手術是經典抗青光眼濾過手術，眼科已普遍使用。小梁切除手術后淺前房是常見的并發癥，脈絡膜脫離、惡性青光眼是術后最嚴重的并發癥，角膜后彈力層脫離是近年呈增多趨勢的并發癥。本文探討和總結小梁切除手術后并發癥的預防措施，對晉中市第二人民醫院眼科在原發性閉角型青光眼行小梁切除手術患者是否使用預防措施病例的臨床資料進行了回顧性總結與分析，現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2006 年6 月至2011 年6 月收治原發性閉角型青光眼，實施小梁切除手術200 例230 眼，使用了預防措施病例(觀察組)。其中急性閉角型青光眼160例164 眼，男性55 例，女性105 例;慢性閉角型青光眼40 例66 眼，男性14 例，女性26 例。年齡42 ～87 歲，平均年齡57 歲，術前眼壓控制在正常范圍。

選擇2001 年6 月至2006 年6 月收治原發性閉角型青光眼，實施小梁切除手術200 例230 眼均未使用了預防措施病例(對照組)。其中急性閉角型青光眼150 例170 眼，男性54 例，女性96 例;慢性閉角性青光眼50 例60 眼，男性25 例，女性25 例。年齡45 ～82 歲，平均年齡58 歲，術前眼壓控制在30 ～14 mm Hg之間。

1.2 術式及方法

觀察組:術前情況:a)術前妥布霉素地塞米松眼藥水點眼。b)術前1 d，停用縮瞳劑(毛果蕓香堿滴眼液)及房水生成抑制劑。c)對于短眼軸、小角膜的青光眼患者，應盡量不使用縮瞳劑。d)在眼壓基本控制正常范圍后進行手術。術式全部為小粱切除術。手術中應注意:a)15°刀在顳側角膜周邊行前房穿刺，緩慢放出少量房水。b)小梁切除切口內口以不超過Schwalbe 線后0.6 mm。c)前房穿刺口注入BSS 液形成前房。d)其中43 只眼行鞏膜瓣可調整縫線手術，做角膜緣為基底的三角形鞏膜瓣，厚約1/2 鞏膜厚度，于鞏膜瓣兩側各做1 針可調整縫線。e)有惡性青光眼易患因素的患者施行濾過手術時，手術完成時用阿托品眼用凝膠滴眼。

對照組:術前情況:a)術前妥布霉素眼藥水點眼局部消炎。b)術前持續局部應用縮瞳劑(毛果蕓香堿滴眼液)及房水生成抑制劑。c)對于短眼軸、小角膜的青光眼患者，使用縮瞳劑。d)術前眼壓控制在30 ～14 mm Hg之間。手術方式小梁切除手術。手術中與觀察組區別:a)沒有用15°刀在顳側角膜周邊行前房穿刺，緩慢放出少量房水。b)小梁切除切口內口以Schwalbe 線后0.5 ～0.8 mm。c)沒有前房穿刺口注入BSS 液形成前房。d)沒有行鞏膜瓣可調整縫線手術，e)有惡性青光眼易患因素的患者施行濾過手術時，手術完成時沒有使用阿托品眼用凝膠滴眼。

1.3 術后處理

兩組患者術后均給予每天裂隙燈下檢查濾過泡、角膜、前房深度、晶狀體等，同時測量眼壓，若前房淺則詳查眼底，觀察是否有脈絡膜脫離，對疑有結膜瓣滲漏者，行熒光素檢查和B 超檢查，術后常規給予抗生素、皮質類固醇及散瞳等治療，根據前房形成情況、濾過泡彌散程度、眼壓高低及術后反應酌情早期眼球按摩，術后常規滴抗生素及激素滴眼液，如果術中做鞏膜瓣可調整縫線，術后2 周內根據眼壓情況適時拆除鞏膜瓣可調整縫線。鞏膜瓣可調整縫線拆除時機:術后前房形成良好或眼壓在10 mm Hg以上，可于術后5 ～10 d內拆除第1 根可調整縫線，2 d后拆除第2根可調整縫線。

1.4 統計學處理

采用SPSS13.0 統計軟件進行數據分析，采用χ2檢驗，以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后觀察1 周并發癥情況。觀察組，術后出現各種并發癥共計6 眼，占2.6%。對照組術后出現各種并發癥共計20 眼，占8.6%。見表1。

表1 術后觀察組和對照組并發癥情況比較 眼

3 討論

青光眼小梁切除術是抗青光眼常用術式，技術操作雖較簡單，但手術要求頗為嚴格，手術時不僅要求對眼組織的損傷盡量減少，而且還要保持著術后好的視功能及正常范圍的眼壓。但術后并發癥發生率較高，導致手術失敗，如何預防青光眼小梁切除術術后并發癥發生，根據目前了解的發病原因以及臨床經驗體會，是從圍手術期預防措施為主。

3.1 預防淺前房發生的措施

淺前房是小粱切除術后最常見的并發癥。預防發生淺前房最重要的是:a)術前充分降低眼壓;b)閉角型青光眼患者術前1 d，停用縮瞳劑，因為術前較長時間用縮瞳劑，可使晶狀體變厚、位置前移，前房變淺;c)術后散瞳，是促使前房形成的重要措施;d)術前1 d停用房水生成抑制劑，保證術后有足夠的房水產生以利于濾過形成，防止術后低眼壓及淺前房;e)術中應注意鞏膜瓣厚度至少應達1/2 ～1/3 鞏膜厚度，這樣的鞏膜瓣塑形性好，不易皺縮，復位時與鞏膜床對合較好［1］;f)如果制作的鞏膜瓣太薄，對濾過的封閉性差，易形成淺前房;g)還有手術中鞏膜瓣可調整縫線在小梁切除術中的應用，相對緊密縫合鞏膜瓣，能恢復和維持前房的深度，減少淺前房的發生。

3.2 預防脈絡膜脫離發生的措施

睫狀體或脈絡膜脫離的發生與術前眼壓狀態和手術時機有關。術前充分降低眼壓及術中充分麻醉軟化眼球的原因為:a)高眼壓狀態下，術中打開前房時眼內壓驟然下降，晶狀體前移，睫狀體血管因負壓而通透性增加，致脈絡膜脫離發生;b)急性期高眼壓期、慢性閉角型青光眼手術前局部使用激素減輕睫狀體和脈絡膜炎癥反應;手術中小梁切除切口內口以不超過Schwalbe 線后0.6 mm。原因為因切口偏后損傷了鞏膜突，從而使附著于該處的睫狀肌縱形纖維發生分離，導致前房與睫狀體上腔溝通，進而引起脈絡膜脫離;c)術畢從前房穿刺口注人生理鹽水，術終恢復好前房;d)手術中鞏膜瓣可調整縫線在小梁切除術中的應用，術后維持眼壓及前房［2］。

3.3 預防角膜后彈力層脫離發生的措施

近年來青光眼小梁切除術后引起角膜后彈力層脫離有病例增多跡象，可能與手術中從側切口放液及術畢前房注液有關，可能導致高眼壓時間較長，角膜水腫，角膜層間相對疏松，年齡偏大角膜內皮功能不好［3］。預防措施為在小梁切除術中做側切口時操作輕柔，穿刺刀鋒利，向前房注射時用力不能過猛，對于年齡偏大、角膜有水腫情況時，盡量不做或少做。

3.4 預防惡性青光眼發生的措施

惡性青光眼是抗青手術中的一種嚴重并發癥。目前研究表明，由于解剖特征 如小眼球、短眼軸、小角膜、淺前房、窄房角、睫狀環小及晶狀體相對較大等，可使患者的睫狀體與晶狀體之間間隙狹小，且晶狀體虹膜隔靠前是誘發惡性青光眼的最基本的解剖學因素［4］。有惡性青光眼易患因素的患者施行濾過手術時，a)應加強術前術中及術后的觀察處理;b)對于短眼軸、小角膜的青光眼患者，應盡量不使用縮瞳劑，縮瞳劑可使晶狀體變厚、位置前移，前房變淺;c)術前應將眼壓控制到接近正常，由于前房壓力驟降導致晶狀體向前脫位;d)術中應緩慢釋放房水，如果房水大量涌出致眼壓驟降，晶狀體虹膜隔前移，易形成惡性青光眼;e)采用可調節縫線，維持術后早期濾過，避免晶狀體虹膜隔前移;f)手術完成時用阿托品眼用凝膠滴眼，充分散大瞳孔，前房形成，減輕睫狀體痙攣;g)術后局部應用糖皮質激素類的眼藥及球側注射地塞米松，以減輕睫狀體的水腫［5］。

本資料結果顯示，實施小梁切除手術后，觀察1周，觀察組術后出現各種并發癥共計6 眼，占2.6%;對照組術后出現各種并發癥共計20 眼，占8. 6%。兩組比較，差異具有統計學意義(P ＜0.05)。表明使用了預防措施后并發癥的發生率明顯降低。故重視圍術期的各個環節，術中注意手術操作中的方法技巧，是避免發生小梁切除術后并發癥最重要的措施，且提高了青光眼手術的安全性。

［1］ 孫興懷，嵇訓傳，楮仁遠，等. 青光眼濾過術后淺前房原因探討［J］.中華眼科雜志，1995，31:39-41.

［2］ 尹金福，吳玲玲.鞏膜瓣松解縫線小梁切除術的臨床觀察［J］. 中華眼科雜志，1994，30:259.

［3］ 荊國利，陳夢平，王松國.小梁切除手術后角膜后彈力層脫離的防治［J］.中華現代眼科雜志，2005(7):657.

［4］ 王 濤. 惡性青光眼［J］. 國外醫學:眼科學分冊，1997，21(2):77-83.

［5］ 李鳳鳴. 眼科全書［M］. 北京:人民衛生出版社，1996.