惡性腫瘤致惡性腹水277 例治療體會(huì)

苑喜明，孟 翠，王 琨

(山西省同煤集團(tuán)腫瘤醫(yī)院，山西 大同 037003)

癌性腹水是多年來(lái)一直困擾臨床工作者的一大難題，是晚期惡性腫瘤常見(jiàn)的、最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［1］。惡性腹水多為血性，具有頑固、量大、反復(fù)出現(xiàn)的特點(diǎn)，治療比較棘手，出現(xiàn)惡性腹水后患者癥狀加重，治療效果不佳，生存期明顯縮短，提示預(yù)后不良。惡性腫瘤所致惡性腹水也是惡性腫瘤治療失敗的常見(jiàn)原因之一。現(xiàn)將山西省同煤集團(tuán)腫瘤醫(yī)院腫瘤科2000 年4 月至2010 年4 月收治的各種惡性腫瘤所致惡性腹水患者277 例的情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例為2000 年4 月至2010 年4 月收治的277 例惡性腫瘤患者，平均年齡59 歲。患者均在原有腫瘤(經(jīng)病理證實(shí))疾病的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)腹部憋脹，經(jīng)B 超或CT/MRI 等確診合并有腹水，KPS 10 ～90 分，常規(guī)檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、血生化、肝腎功能及心電圖大致正常。合并腹腔積液的腫瘤:肺癌35例占12.64%，胃癌38 例占13.72%，原發(fā)性肝癌13 例占4.69%，轉(zhuǎn)移性肝癌21 例占7.58%，膽囊癌8 例占2.89%，胰 腺 癌11 例 占3.97%，大 腸 癌44 例 占15.89%，卵巢癌27 例占9.75%，宮頸癌14 例占5.05%，后腹膜腫瘤3 例占1.08%，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移40 例占14.44%，其他腫瘤23 例占8.30%。其中大腸癌、胃癌、肺癌等同時(shí)合并胸腔和∕或心包積液。

1.2 治療方法

一旦確診為惡性腹水，如果腹水量少，無(wú)不適，通常無(wú)需治療，對(duì)大量腹水合并呼吸困難、腹痛、腹部憋脹、胃食道返流等癥狀者常規(guī)給予腹水引流，常用穿刺部位為臍與左或右髂前上嵴連線(xiàn)中外1/3 交點(diǎn)，或下腹部臍與恥骨聯(lián)合的正中點(diǎn)。腹腔積液呈局限性則由B 超定位。膀胱排空后取臥位，局部麻醉，用深靜脈留置管做腹腔穿刺，將導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針?biāo)腿敫骨唬纬┐提槪瑢⑸铎o脈留置管經(jīng)導(dǎo)絲送入腹腔內(nèi)10 ～15 cm，抽出導(dǎo)絲，外端與引流管(專(zhuān)用或?qū)蚬艿囊鞔?連接，多次腹腔放液至腹腔積液排不出，且經(jīng)B 超證實(shí)，放液量800 ～4 500 mL/次，1 ～3 d后封閉導(dǎo)管。在放液后經(jīng)導(dǎo)管注入5-氟脲嘧啶800 ～1 000 mg/次(或順鉑40 ～60 mg，或白細(xì)胞介素Ⅱ100 ～200 萬(wàn)U/次，或復(fù)方苦參60 mg/次，或腫瘤壞死因子100 U/次等)。每周1 ～2 次，若腹水控制好，每周注射藥物1 次，若控制不佳，每周注射2 次，如果注射4 次后無(wú)效，更換注射藥。大多數(shù)近期療效較好。多數(shù)患者腹水合并有胸腔積液和/或心包積液。

1.3 結(jié)果

利尿、放腹水等治療后多數(shù)患者癥狀能緩解。但有少部分患者因身體差或/和放液量多/快等，全身情況迅速惡化［2］，出現(xiàn)極危癥狀，個(gè)別患者短時(shí)就出現(xiàn)腎衰、低血壓休克等。227 例患者放腹水后的臨床表現(xiàn)見(jiàn)表1。

表1 227 例患者放腹水后的臨床表現(xiàn)Table 1 Clinical Feature of 227 Cases after Ascites Paracentes

2 討論

腹水是體液在腹膜腔內(nèi)異常積聚。除原發(fā)性腦瘤和四肢腫瘤外，幾乎所有惡性腫瘤都可引起腹水，卵巢癌、肝癌特別在肝硬化的基礎(chǔ)上的肝癌更易引起腹水。在生理情況下，腹腔的臟層與壁層之間除少量液體外，彼此緊貼，中間僅有一薄層漿液起潤(rùn)滑作用，以減少臟器運(yùn)動(dòng)中兩層膜的摩擦阻力。這些液體由毛細(xì)血管產(chǎn)生，經(jīng)淋巴吸收，參加整個(gè)體內(nèi)循環(huán)，不斷更新，保持動(dòng)態(tài)平衡［3］。一旦任何原因造成腹膜層的毛細(xì)血管內(nèi)壓、膠體滲透壓、毛細(xì)血管通透性和腹膜腔內(nèi)壓的改變，如腫瘤直接侵犯和伴隨的炎癥使毛細(xì)血管通透性增加，腫瘤壓迫導(dǎo)致腹膜腔內(nèi)壓增加，晚期腫瘤常見(jiàn)低蛋白血癥引起的腹腔膨脹壓降低，腹膜腔腫瘤壓力增加、或回流血管、淋巴管內(nèi)腫瘤栓塞與轉(zhuǎn)移使腹水的回流受阻等均會(huì)使腹腔內(nèi)異常液體積聚。當(dāng)淋巴回流量超過(guò)胸導(dǎo)管引流能力時(shí)則細(xì)胞周?chē)g隙的淋巴液通過(guò)內(nèi)臟淋巴吻合支到內(nèi)臟包膜表面淋巴管，由此漏入腹腔加重腹水形成。如此造成有效血漿容量減少而刺激神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制，引起鈉水潴留、醛固酮和抗利尿激素增多，進(jìn)一步加重腹水的聚積，形成惡性循環(huán)。惡性腹水多為血性。腫瘤患者出現(xiàn)腹水提示預(yù)后不佳［1］。

癌性腹水是晚期惡性腫瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥，癌細(xì)胞廣泛轉(zhuǎn)移至腹膜，產(chǎn)生大量頑固性腹腔積液，治療比較棘手，并且腹水具有頑固、量大、反復(fù)出現(xiàn)的特點(diǎn)，用傳統(tǒng)的方法如利尿、補(bǔ)充白蛋白、抽液、腹腔內(nèi)注藥等治療，往往收效甚微，且會(huì)引起諸多的不良反應(yīng)。大量腹水的存在，嚴(yán)重者影響呼吸及消化功能，患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、食欲減退、胸悶、呼吸困難、電解質(zhì)紊亂，如得不到及時(shí)有效的治療，病情常在短期內(nèi)迅速惡化，出現(xiàn)惡液質(zhì)，全身衰竭，預(yù)后差［4］。現(xiàn)在對(duì)惡性腹水仍無(wú)有效的治療方案，利尿劑治療是惡性腹水最常用手段，對(duì)緩解癥狀、減輕痛苦、提高晚期患者的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期都有幫助。但一般療效差，可能與患者血漿腎素/醛固酮水平有關(guān)。血漿腎素/醛固酮高的患者經(jīng)利尿劑治療可能有效，反之無(wú)效的可能性大。

惡性腹水穿刺放液是一種簡(jiǎn)單而又安全的操作，它可有效緩解癥狀，同時(shí)相關(guān)的發(fā)病和死亡率降低，是唯一有效的治療措施。而且與單用利尿劑相比，它能更快地緩解癥狀［2］。約90%的患者可以得到暫時(shí)緩解，平均維持10.4 d。由于其操作簡(jiǎn)便、癥狀緩解快，目前仍為臨床基本治療手段，但多需要反復(fù)進(jìn)行。對(duì)腹水量較多、非包裹性腹水、無(wú)廣泛粘連和巨大腫瘤包塊的患者一般采用盲穿，否則在超聲引導(dǎo)下穿刺較為安全。腹腔穿刺排液適用于利尿劑使用無(wú)效時(shí)且癥狀明顯的惡性腹水。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括繼發(fā)性腹膜炎、肺栓塞、低血容量等。應(yīng)注意如一次性放腹水量在1 500 ～2 000 mL或連續(xù)放腹水在3 000 mL以上時(shí)，必須控制量，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，預(yù)防低血容量休克的發(fā)生，原因在于突然一次性或連續(xù)性大量放腹水，導(dǎo)致腹壓減低，腹腔的血管擴(kuò)張，有效的循環(huán)大量在腹腔內(nèi)蓄積，心臟不能有效地輸出，腎臟灌注不足，使得血壓降低，血液重新分布，導(dǎo)致休克、腎臟衰竭等。故放腹水要限量、限速，放腹水后給予患者帶彈力腹帶或彈力繃帶纏繞腹部［5，6］繼續(xù)給腹腔一定壓力，防止放腹水后腹腔壓力劇降，出現(xiàn)休克及腎衰，適量補(bǔ)充蛋白或新鮮血漿。

［1］ 肖 濤.惡性腹水的診療策略［J］.腫瘤時(shí)訊，2010，25 (7):14-15

［2］ 湯釗遒. 現(xiàn)代腫瘤學(xué)［M］.2 版. 上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000.

［3］ 周振霞.腹腔置管腹水引流聯(lián)合腹腔內(nèi)灌注化療治療惡性腹水［J］.淮海醫(yī)藥，2008，26(4):306-308.

［4］ 張 利. 惡性腹水的腹腔化療效果觀察［J］. 實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，5(20):239.

［5］ 王 平.惡性腹水36 例腹腔化療效果及其影響因素［J］. 南通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2007，4(8):27.

［6］ 包大慶.晚期惡性腹腔積液的治療［J］. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:綜合版，2008，10(23):16.