初始護理評估記錄單電子模板的開發與研究

朱新青 梁雁芳 梁業梅

（廣西省玉林市第一人民醫院護理部，廣西 玉林537000）

初始護理評估記錄是指患者入院后由責任護士書寫的第一次護理評估記錄，責任護士須在當班內完成。2011年我院護理部對普通病區及ICU護士手工處理的初始護理評估記錄單的工作量及書寫質量進行督查，發現護理記錄時間長，護理文件規范性欠缺，較多涂改等，影響護理文件質量，重復抄寫浪費大量時間及資源。為提高初始護理評估記錄質量和效率，2011年12月我院護理部組織護理專家及業務骨干進行初始護理評估記錄資料收集并進行分析，以確定初始護理評估記錄單內容，與IT公司合作制成特定初始護理評估記錄單電子模塊，并選擇內科、外科各一個病區進行為期兩個月臨床試用，試用成功后于2012年4月正式套入“先聯電子病歷系統”在全院推廣使用并逐步完善系統功能，取得了較好的效果，現介紹如下。

1 初始護理評估記錄單電子模板設計

1.1 設計理念 遵循衛生部等級醫院評審和“廣西壯族自治區護理病歷書寫基本規范（試行）”的要求，將入院護理初診評估多項內容（患者基本資料、生命體征、病情、飲食、活動、管道評估、壓瘡評估、跌倒評估、入院告知等）匯集成一頁記錄單。

1.2 系統設計平臺及主要功能 初始護理評估記錄單電子模板開發及運行平臺：在醫院已經建設成功的電子病歷系統（EMR）的基礎上進行開發，系統架構為B／S體系結構，采用 Windows 2003server操作系統，DB2數據庫。系統全部采用J2EE技術開發，結合成熟的SSH框架和大量的相關開發工具實現具體應用。初始護理評估記錄單電子模板（以下稱為電子單）集中了患者入院時護士接診所需評估全部內容，即在手工版初始護理記錄單（以上稱為手工單）原有內容基礎上增加了壓瘡風險評估、管道脫落風險評估、跌倒／墜床風險評估、疼痛評估及護理重點等內容，為減少文字篇幅和提高書寫效率，用Word的文字窗體域的功能設計，設置填寫文字或下拉條目。在護士初診患者后，根據病人情況，選擇下拉框內的項目或簡單填寫入文字即可。

2 初始護理記錄單電子模塊的應用

2.1 系統自動生成或自動導入項目

2.1.1 患者基本信息 傳統采用的手工填寫的初始護理記錄單包括：患者的姓名、科別、病區、床號、住院號、診斷等基本信息需要護士手工書寫，而電子單病人這些基本信息可自動從病案首頁讀取并生成，患者主訴也是與醫生病程記錄同步，不需要護士錄入。

2.1.2 生命體征記錄 傳統采用的手工單上的生命體征記錄需要護士手工記錄，電子單的生命體征可自動讀取數據、從體溫單中自動導入記錄，無需護士再次錄入。

2.1.3 專科護理評估 手工單的患者?？谱o理記錄需要逐項填寫，電子單則是根據專科設置，把?？圃u估內容設置為模板嵌入。

2.2 采用下拉框形式錄入項目

2.2.1 入院方式及過敏史 手工單原有項目：平診、急診，電子單在急診欄中增設了步行、扶行、輪椅、平車、手抱等方式，并采用設置下拉框選擇方式記錄?；颊叩倪^敏史由護士采用選擇記錄和文字記錄。

2.2.2 一般護理評估 手工單上有患者意識、睡眠、排便、語言表達、心理狀況等內容。電子單則將以上內容進行細化，如意識清醒、嗜睡、昏迷等，并設置下拉框項目，護士根據患者的情況從下拉框中選擇記錄。

2.2.3 護理風險評估 手工單未設置有風險評估內容，患者入院后護士要另外填寫“患者跌倒、墜床風險評估表”、Braden壓瘡風險評估表、管道風險評估表三張表單。電子單將以上入院風險評估內容歸納后列入初始護理評估單，同樣采用下拉框形式選擇內容和分值，占用空間少（只占表格的10行），簡潔明了。

2.2.4 疼痛評估 電子單增加了疼痛評分項目，采用設置下拉框項目方式，疼痛評分為醫生的治療方案提供依據。

2.2.5 入院告知及基礎護理重點 電子單增加了入院告知及基礎、專科護理項目，如醫務人員介紹、病房環境介紹、入院須知及安全教育、飲食指導及訂餐等選項。每個護理單元建立專科護理初次評估模板，護士按?？颇０逄顚憙热荩瑢？圃u估內容導入初次護理評估單的專科護理欄目。

2.3 評估方法及記錄 患者評估要求由具有資質的護理人員對患者進行評估[1]。通過觀察、交談、體格檢查、查閱記錄及診斷報告等方式取得患者各項與護理相關的健康資料，所有評估內容在初始護理評估記錄單電子模板全部完成記錄。

2.4 登入記錄與痕跡保留 登入先聯電子病歷系統需要錄入“用戶名”與“密碼”，護士的用戶名依法具備執業資格和經醫院系統考核后由護理部授權；密碼由各護士自已設置。責任護士錄入先聯電子病歷系統后選擇初始護理記錄，記錄患者的信息和護理評估、護理要點，完成記錄后簽名自動生成。同時，實習生、試用期護士書寫的護理記錄按要求實施冠簽名。上級護士修改，系統保留所有的修改痕跡及詳細信息。初始護理記錄單隨其他文字資料一起歸檔。

2.5 評價方法

2.5.1 護理記錄質量評定標準 隨機抽取2012年1～6月的300份入院初始護理評估記錄作為評價樣本，其中2012年1～3月采用傳統手工記錄的入院評估護理記錄150份為對照組，以2012年4～6月的150份為本研究的效果觀察組；根據“廣西壯族自治區護理病歷書寫質量檢查標準”進行評分，病歷終末評分≥90分為合格。由護理文件書寫質量控制組6個成員統一培訓后評價。統計兩組初始護理評估記錄合格率和病歷質量分，護理評估記錄單合格率＝護理評估記錄單合格份數／護理評估記錄單抽查總份數×100%。

2.5.2 護理記錄時間測定 由2名責任護士分別書寫50份手工版初始護理評估記錄單和50份電子版初始護理評估記錄，記錄每份填寫時間。

2.6 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

3 結果（表1，2）

表1 兩種初始護理評估記錄單書寫質量比較

表2 兩種初始護理評估記錄單書寫時間比較（±s）

表2 兩種初始護理評估記錄單書寫時間比較（±s）

組別 n 平均耗用時間（min）50 9.58±1.68觀察組 50 4.35±0.44 t 21.29 P＜0.01對照組

4 討論

4.1 初始護理評估電子模板的應用，提高了護理記錄質量和效率。傳統手工書寫護理病歷雖然有統一的書寫格式和要求，但書寫的隨意性較大，不同的護士所寫的護理病歷很難統一規范，而通過計算機的統一管理，電子護理記錄格式更易實現模式化、規范化。電子記錄比傳統手工的記錄更簡單、便捷、及時、實用，并且電子單將平時手工記錄的4頁紙張內容合成一張紙的頁面，既能全面、客觀、實時記錄患者信息，又便于操作。操作時利用EMR導入數據，或用下拉框項目選擇，減少了護士文字錄入時間，達到了簡單、快捷，并且有效地提高效率和質量。

4.2 局域網上共享信息，有利于護理管理上的質量實時控制。計算機對每份初始護理記錄實時監控，科室質量控制小組及護理部定期或隨時從網上查閱病歷，了解護理記錄的及時性、準確性，發現問題，即時通過系統向相關科室護士發送信息反饋，督促其及時修改糾正，通過上下共同努力，規范了護理人員的行為[2]。資源共享，有利于醫療護理記錄同步。醫生初始病程記錄、體溫單記錄可以與初始護理評估記錄單的信息實施共享，達到了分散輸入、信息共享的效果，減少了醫護記錄的誤差及護理記錄缺陷的發生。

[1]陳海燕，陳曉榮.基于JCI標準實施住院患者初始護理評估[J].護士進修雜志，2011，26（7）：2033.

[2]陳君英.電子護理病歷質量控制系統的設計和應用[J].護理與康復，2006，5（6）：458－459.