舌癌合并糖尿病患者術后胰島素給藥方法的研究

張雯怡

（天津醫科大學總醫院口腔科，天津300052）

舌癌是口腔頜面外科常見腫瘤，手術是治療舌癌的主要手段[1]。近年來，糖尿病尤其是2型糖尿病患者數量呈逐年上升趨勢，舌癌合并2型糖尿病患者也逐年增加。由于舌癌患者術后早期無法進食，主要通過完全胃腸道外營養（Total Parenteral Nutrition，簡稱TPN）輸注大量含葡萄糖的液體提供能量，且術后應激使合并2型糖尿病患者血糖控制更加困難。如果血糖控制不好，將容易繼發感染甚至引起酮癥酸中毒、高滲性昏迷等嚴重并發癥。以往單純采用胰島素加入3L輸液袋的方法控制血糖，效果并不理想。我科2009年1月～2011年10月對36例舌癌合并2型糖尿病術后患者施行胰島素加入TPN輸液袋與微量注射泵持續靜脈泵入相結合的方法控制血糖，取得良好的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例均為舌癌需手術治療，且符合1999年 WHO糖尿病診斷標準[2]的2型糖尿病患者。其中男21例，女15例。年齡42～81歲。將36例患者隨機分為實驗組和對照組各18例。兩組患者性別、年齡、病程、治療前空腹血糖、營養狀況比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術后24h禁食期間經外周靜脈行TPN維持營養代謝，按胰島素與葡萄糖比例為1∶3計算出需要胰島素總量，直接混入TPN輸液袋內，由外周靜脈留置針勻速輸入。

1.2.2 實驗組 術后24h禁食期間經外周靜脈行TPN維持營養代謝，按胰島素與葡萄糖比例為1∶3計算出需要胰島素總量，其中50%直接混入TPN輸液袋內由外周靜脈留置針勻速輸入，剩余50%加入生理鹽水至20ml，經微量注射泵由該留置針三通管勻速持續靜脈泵入[3]。

1.3 血糖測定 采用美國產One－touchⅡ型血糖儀于輸注TPN液前即刻及后24h內每8h測定患者對側肢體手指末梢血血糖。

1.4 統計學方法 實驗數據采用SPSS 18.0統計軟件進行分析。數據以（±s）表示。多個樣本均數間比較用單因素方差分析，均數間兩兩比較用LSD檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1）

表1 兩組患者輸注TPN液前、后血糖水平比較 （mmol／L）

表1顯示，兩組患者輸注TPN液前及輸注后8h血糖水平無明顯差異（P＞0.05）；實驗組患者輸注TPN液16h及24h后血糖水平較對照組明顯降低 （P＜0.05）。

3 護理

3.1 正確監測、記錄血糖 護理人員必須正確掌握血糖儀的使用方法：試紙型號與儀器上提示號碼一致；如首次使用血糖儀，應同時采靜脈血送實驗室檢驗，比較血糖是否有誤差，以免影響治療；建議采用自然流出法指端采血，避免過度按摩和用力擠血，以防止組織液稀釋血液，導致測量值偏低。監測次數過多應更換不同部位，注意無菌操作。每次測量血糖值應及時、準確記錄于血糖觀察表，有異常及時報告醫師；所用胰島素劑量、用藥途徑準確記錄于血糖控制表上。

3.2 胰島素治療的護理 胰島素儲存溫度不可低于2℃或大于30℃，避免劇烈晃動；一般用1ml注射器抽取藥液以保證劑量準確；采用微量注射泵經靜脈持續泵入胰島素稀釋液時，最好每次配置胰島素稀釋液的量不要超過20ml，以保證療效。

4 討論

舌癌患者術后機體應激反應造成腎上腺功能亢進，糖代謝分泌增加，血糖升高，不利于切口愈合。尤其對于合并2型糖尿病的患者來說，內源性胰島素分泌水平降低，不能分泌足夠胰島素，胰島素抵抗又使得胰島素利用障礙。組織利用葡萄糖能力下降，不能滿足患者術后高能量需求，此時機體動員體內儲備能量，使蛋白質、脂肪分解代謝加速，呈負氮平衡狀態，白細胞吞噬作用減低，影響免疫功能，易繼發感染，且感染不易控制。舌癌合并2型糖尿病患者機體抵抗力低，術后切口愈合能力較非糖尿病患者差，易感染，而感染又將加重糖尿病，如此形成惡性循環，再加上舌癌術后患者營養支持的特殊性，使術后患者血糖控制十分困難，所以能否將舌癌合并2型糖尿病患者術后血糖控制在正常范圍，保證機體營養供給，將直接影響患者預后。

目前，臨床上常采用的胰島素混入TPN袋中持續靜脈滴注療法，不僅由于電荷吸附作用影響療效，而且不利于病人血糖隨著胰島素生理需要量的變化等因素進行調整。而單純采用微量注射泵持續靜脈泵入胰島素即強化胰島素治療（intensive insulin therapy，IIT）的方法控制血糖，增加了患者發生低血糖、低鉀血癥以及血容量不足的風險[4]，且存在需頻繁監測血糖并調整胰島素泵速，增加護理人員工作強度[5]等弊端。

本研究采用胰島素加入TPN輸液袋與微量注射泵持續靜脈泵入相結合的方法控制血糖，微量注射泵持續靜脈泵入胰島素，模擬了患者胰島素的生理分泌基礎量，TPN輸液袋中加入的胰島素則模擬了體內攝入含糖物質后胰腺動員增加分泌的胰島素。應用該方法后我們發現舌癌患者術后24h內血糖波動幅度明顯減小，且無一例患者出現酮癥酸中毒或低血糖休克，該方法在影響切口愈合的關鍵時期將血糖穩定控制在相對合理水平，既使患者機體的能量供給得到保證，促進切口愈合，改善患者預后，又減輕了護理人員工作強度，在臨床工作中取得較好效果。

[1]葉山東，朱熹星.臨床糖尿病學[M].合肥：安徽科學技術出版社，2005：47.

[2]張震康，俞光巖.口腔頜面外科學[M].北京：北京大學醫學出版社，2007：340.

[3]周崢，劉安琴，馮敏.外科糖尿病病人術后胰島素給藥途徑研究[J].中華護理雜志，2000，35（8）：456－458.

[4]胡莉娟，朱蕾，白春學.危重疾病患者的高血糖反應及其處理[J].中國呼吸與危重監護雜志，2005，4（6）：412－414.

[5]Van Den Berphe G，Wouters PJ，Bouillon R，et al.Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill：Insulin dose versus glycemic control[J].Critical Care Medicine，2003，31（2）：359－366.