集束化護(hù)理在應(yīng)用NCPAP治療嬰幼兒重癥肺炎并呼吸衰竭的研究

戴蘭芬 陳寶昌 張海榮 劉亞平

（1.河北省兒童醫(yī)院，河北 石家莊050031；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，河北 石家莊050031）

嬰幼兒重癥肺炎合并呼吸衰竭，具有起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、死亡率較高的特點(diǎn)。既往多采用有創(chuàng)通氣治療，操作復(fù)雜且易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，尤其院內(nèi)感染發(fā)生率高，增加了治療難度。本研究在嚴(yán)格的集束化護(hù)理干預(yù)下，應(yīng)用經(jīng)鼻呼吸道正壓通氣（NCPAP）治療嬰幼兒重癥肺炎合并呼吸衰竭取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院呼吸內(nèi)科2010年8月～2012年1月共收治嬰幼兒重癥肺炎487例，入院時(shí)均符合小兒重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，其中行血?dú)夥治鰴z查并符合重癥肺炎合并呼吸衰竭診斷條件者226例，男131例，女95例；年齡31d至34個(gè)月，平均（10.34±7.91）個(gè)月。均除外由腎功能衰竭、氣管異物、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物中毒等其他疾病所致呼吸功能障礙。將2010年9月～2012年1月給予集束化護(hù)理干預(yù)，應(yīng)用NCPAP輔助通氣治療的170例作為觀察組；將2010年1月～2010年8月未使用NCPAP治療的56例作為對照組。兩組患兒性別、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度等差異均無顯著意義。

1.2 治療方法 兩組患兒入院后均給予常規(guī)治療，加強(qiáng)呼吸道管理、改善通氣，給予足量廣譜抗生素控制感染，據(jù)病情予以平喘藥物及血管活性藥物治療。患兒入院后經(jīng)1～2d常規(guī)治療，癥狀無改善或病情加重而行NCPAP輔助治療，兩組患兒中共有18例因病情危重給予氣管插管、機(jī)械通氣治療。

1.2.1 NCPAP輔助通氣方法 采用 MR850for Bubble CPAP嬰幼兒無創(chuàng)呼吸機(jī)（新西蘭費(fèi)雪派克醫(yī)療保健有限公司生產(chǎn)），根據(jù)患兒年齡和頭圍選擇合適型號鼻塞連接患兒鼻前庭并固定好，安置鼻塞前清理鼻腔及口腔分泌物。工作參數(shù)：開始吸入氧濃度50%～70%，氧流量6～9L／min，持續(xù)呼吸末正壓3～6cmH2O，根據(jù)臨床癥狀改善情況及血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，隨著病情好轉(zhuǎn)逐漸降低工作參數(shù)，直至撤機(jī)，改為普通鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。

1.2.2 集束化護(hù)理干預(yù) 患兒均采取頭高位（20°～30°），根據(jù)患兒大小選擇合適的鼻塞和頭套，保持NCPAP管道通暢且不漏氣，及時(shí)開啟調(diào)節(jié)好濕化器，及時(shí)傾倒管道冷凝水；在NCPAP輔助通氣過程中保持患兒安靜，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑；口咽部護(hù)理2次／d，必要時(shí)定時(shí)霧化吸入、翻身拍背，及時(shí)輕柔地清理氣道分泌物；應(yīng)用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測患兒的呼吸、心率、血壓及經(jīng)皮氧飽和度，及時(shí)查找并處理異常情況；依患兒耐受情況少量多餐喂養(yǎng)，腹脹患兒留置胃管予以胃腸減壓。

1.3 療效判定 顯效：應(yīng)用NCPAP治療24h內(nèi)呼吸困難、紫紺、吸氣性凹陷完全消失或明顯緩解；有效：治療24h內(nèi)呼吸困難、紫紺、吸氣性凹陷有一定程度緩解；無效：治療24h以上表現(xiàn)無明顯改善或有所加重。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者治療效果比較 例（%）

表2 觀察組患兒NCPAP應(yīng)用前后血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)的變化（±s）

表2 觀察組患兒NCPAP應(yīng)用前后血?dú)夥治鲋饕笜?biāo)的變化（±s）

時(shí)間 例數(shù) pH PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） SaO2（%）應(yīng)用前 170 7.32±0.11 44.62±8.33 61.74±8.77 75.81±13.32應(yīng)用后 170 7.37±0.07 68.17±7.46 56.34±6.93 95.27±9.76 t 4.31 18.85 5.46 2.81 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.005

3 討論

嬰幼兒重癥肺炎合并呼吸衰竭，傳統(tǒng)的治療方法是鼻導(dǎo)管或頭面罩吸氧、清理呼吸道分泌物、抗感染、支持對癥治療，對于危重癥患兒，有條件者采用氣管插管、進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。氣管插管行有創(chuàng)通氣操作復(fù)雜、并發(fā)癥多，尤其易并發(fā)院內(nèi)感染，國外有學(xué)者研究表明，機(jī)械通氣每增加1d，繼發(fā)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)性增加1%～3%[2]，使有創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)用受到限制。NCPAP臨床操作簡便，對患兒無損傷或損傷極小，不易繼發(fā)醫(yī)源性感染，更易為患兒家長接受。近年來，應(yīng)用NCPAP治療重癥肺炎并呼吸衰竭取得了重大進(jìn)展，使許多呼吸衰竭患兒免于氣管插管，從而減輕患兒痛苦，縮短了病程。但應(yīng)用NCPAP進(jìn)行治療仍存在爭議，因?yàn)橹匕Y肺炎合并呼吸衰竭患兒應(yīng)用NCPAP后，影響排痰，加之患兒不易安靜，影響其療效，使得NCPAP的應(yīng)用受限。本研究采用集束化護(hù)理干預(yù)策略，確保每一步措施應(yīng)用到位，使得NCPAP在嬰幼兒重癥肺炎合并呼吸衰竭中應(yīng)用取得良效。

本研究對我院呼吸內(nèi)科226例經(jīng)血?dú)夥治龃_診為重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒，采用NCPAP輔助通氣并結(jié)合集束化護(hù)理干預(yù)，取得了令人滿意效果，研究結(jié)果顯示：應(yīng)用NCPAP治療24h后95.88%患兒癥狀明顯改善，表現(xiàn)為呼吸次數(shù)下降、精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)、紫紺不同程度緩解，喘憋癥狀及吸氣性凹陷均有不同程度緩解；對應(yīng)用NCPAP治療24h的血?dú)夥治鲋笜?biāo)監(jiān)測，與治療前比較均有明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異有極顯著意義（P＜0.001）。說明嬰幼兒重癥肺炎合并呼吸衰竭應(yīng)用NCPAP輔助通氣并配合集束化護(hù)理，可短期內(nèi)改善癥狀，糾正呼吸衰竭，對于縮短病程、改善預(yù)后具有重要意義。本組患者在應(yīng)用NCPAP治療24h后，PaO2顯著升高，PaCO2顯著降低，說明患兒的低氧血癥及二氧化碳潴留狀態(tài)較快得到改善，有利于患兒呼吸衰竭的糾正，也有利于意識狀態(tài)的改善。同時(shí)，無創(chuàng)正壓通氣組的患兒減少了氣管插管、有創(chuàng)通氣機(jī)率，住院時(shí)間縮短，極大降低了患者醫(yī)療費(fèi)用。

根據(jù)本科室的應(yīng)用情況，對于大多數(shù)重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒集束化護(hù)理下應(yīng)用NCPAP治療可避免氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣。本資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，集束化護(hù)理下應(yīng)用NCPAP治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒，氣管插管并有創(chuàng)通氣率為4.12%，無死亡者；而對照組插管上機(jī)率達(dá)19.64%，自動(dòng)出院2人，死亡一人。

綜上所述，嬰幼兒重癥肺炎及時(shí)應(yīng)用NCPAP輔助通氣，同時(shí)采用嚴(yán)格的集束化護(hù)理干預(yù)，有利于迅速控制病情，大大減少氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣的實(shí)施，對于縮短病程、降低重癥肺炎死亡率具有重要意義。由于其操作簡便，不良反應(yīng)少，易于為家長接受，值得臨床推廣。

[1]胡亞美，江載芳.實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1175－1180.

[2]Minei JP，Hawkins K，Moody B，et al.Alternative case definitions of ventilator－associated pneumonia identify different patients in a surgical intensive care unit[J].Shock，2000，14（3）：331－336.