胸骨正中切口慢性傷口患者就近轉診實施模式的探討

鄭萍 白陽靜 寧寧

（四川大學華西醫院心臟大血管外科，四川 成都610041）

胸骨正中切口是心臟外科手術最常見的切口方式，但由于胸骨血液循環的特點，胸骨正中切口易出現不愈合，如傷口裂開、傷口感染、胸骨哆開、縱隔感染等[1]。縱隔感染及胸骨松動需要進行清創、沖洗和胸骨再固定手術。我科收治的患者中以風濕性心臟病患者為多，這些患者大多來自比較偏遠的地區，當患者達到出院指征卻因為傷口未愈需繼續治療，而讓患者出院后回到我科繼續換藥，會有諸多不便，因此，將這些患者轉診到當地繼續換藥治療是主管醫生、傷口治療師和患者的共同意愿。我們利用我院中德傷口治療師學校及四川省傷口?？谱o士培訓基地的資源優勢，與100多位傷口治療師或傷口專科護士的工作單位取得聯系，將我科胸骨正中切口慢性傷口患者就近轉診，現將體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選病例均系慢性傷口，持續胸骨松動、胸骨感染、縱隔感染。將2011年6月～2011年12月出院的21例慢性傷口患者作為對照組，其中男8例，女13例，年齡3～62歲，合并糖尿病1例，行機械瓣膜置換術16例，行冠狀動脈旁路移植術2例，行室間隔缺損修補術2例，行Bental術1例，感染傷口3例，無1例使用免疫抑制劑。將2012年1～6月出院的22例慢性傷口且同意轉診在當地換藥的患者作為觀察組，其中男9例，女13例，年齡2～58歲，合并糖尿病2例，行機械瓣膜置換術16例，行冠狀動脈旁路移植術2例，行主動脈人工血管置換2例，行法洛氏四聯征矯治術2例，感染傷口4例，無1例使用免疫抑制劑。兩組患者在性別、年齡、合并糖尿病、傷口感染率等方面差異無顯著意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 傷口治療師或傷口專科護士資料數據庫的建立 通過我院中德傷口治療師學校及四川省傷口?？谱o士培訓基地，我們獲得了100多位傷口治療師或傷口專科護士的詳細資料，把他們的信息錄入電子表格，包括姓名、聯系電話、工作單位、科室、工作單位地址等，對于不愿意接診的人員，從數據庫中剔除。

1.2.2 轉診相關表格的制定 制定“慢性傷口患者轉診單”和“慢性傷口患者轉診后隨訪單”。慢性傷口患者轉診單包含兩部分內容：第一部分是對患者傷口發生、發展、換藥情況的介紹以及對今后換藥的建議；第二部分是對接診傷口治療師或傷口專科護士的介紹，包括姓名、工作單位、聯系方式等。慢性傷口患者轉診后隨訪單包括以下內容：隨訪時間、隨訪方式（電話／網絡）、傷口情況（文字描述和照片）、下一步換藥方案、患者的感受等。

1.2.3 換藥方法 兩組患者都由獲得傷口治療認證的傷口治療師或傷口?？谱o士負責換藥，都以濕性愈合理念作為換藥的指導思想，都采用濕性療法。

1.2.4 轉診后隨訪 患者轉診后，一般每隔7d進行一次隨訪，傷口有異常情況時及時聯系。隨訪對象包括患者和負責換藥的傷口治療師或傷口專科護士。一方面電話隨訪患者：了解患者換藥后的感受、對換藥效果的滿意度、對促進傷口愈合健康教育知識方面的認識和接受程度，對換藥過程中出現的疑問給予解答。另一方面和負責換藥的傷口治療師或傷口?？谱o士進行網絡或電話溝通，通過網絡或彩信傳輸患者傷口照片，交換換藥意見，共同制定下一步換藥方案。

1.2.5 轉診流程 根據患者的住址，在數據庫中查找離患者最近的傷口治療師或傷口專科護士→電話聯系該同仁確認接診意愿并介紹患者的病情和傷口情況→患者帶上“慢性傷口患者轉診單”前往當地換藥→定期隨訪并記錄。

1.2.6 數據收集 收集兩組患者傷口愈合時總的換藥次數、傷口愈合時間、換藥相關費用（包括換藥費用、路費、食宿費）。

1.2.7 統計學方法 將收集的數據錄入數據庫，采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，兩組患者的換藥次數、傷口愈合天數、換藥費用的比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1）

表1 兩組患者換藥次數、傷口愈合時間、換藥相關費用的比較（±s）

表1 兩組患者換藥次數、傷口愈合時間、換藥相關費用的比較（±s）

注：兩組患者傷口均愈合

組別 例數 換藥次數（次）傷口愈合時間（d）換藥相關費用（元）22 9.63±0.78 38.36±3.64 1 728.01±205.77對照組 21 9.71±0.69 32.71±2.96 3 543.07±318.12 t 0.07 －1.19 4.83 P觀察組0.94 0.24 0.01

3 討論

3.1 慢性傷口患者就近轉診的優點 慢性傷口患者就近轉診，首先節約了醫療資源，不占用床位，把床位讓給手術患者，增加床位周轉率，降低了患者的醫療費用。其次患者回到當地換藥，不需要花費大量的時間奔波在家和醫院之間，不需要花費更多的路費、食宿費，甚至可以不需要家屬的陪同，減少家屬的負擔?；颊咴诩抑行蒺B，可根據自己的喜好和口味安排飲食，有助于增加營養，促進傷口愈合。另外，患者在家中休養，能獲得更多家人的關心和照顧，也有助于傷口愈合。

3.2 存在的問題

3.2.1 一些地區沒有可以接診的傷口治療師（傷口專科護士），患者無法就近轉診。一方面，我們需要壯大隊伍，培養和發展更多的從事傷口治療的同仁，另一方面，我們也可以通過學術交流會聯絡和結交更多傷口治療方面的同仁，豐富接診資源。

3.2.2 一些接診單位的傷口治療工作開展得不夠好，缺少傷口濕性療法所需的敷料等。我們在轉診前，要先和接診同仁聯系，了解他們濕性療法的開展情況，敷料的引進情況，如果缺少需用的敷料，可以開具敷料處方，讓患者帶著敷料回當地換藥。

3.2.3 通過對患者的電話隨訪，了解患者對出院前后的換藥進行對比，包括換藥環境、換藥時的感受、傷口治療師（傷口專科護士）的能力、收費等。有些患者會出現對接診同仁的懷疑和不信任，對換藥效果不滿意。一旦隨訪發現這些問題，就給予解釋和正確引導，同時把信息傳達給接診的同仁，避免醫患矛盾發生。

3.2.4 照片失真，影響對傷口的判斷。雖然我們嚴格按照拍攝要求來對傷口進行影像記錄，但仍可能出現照片失真的情況，如肉芽的顏色、肉芽是否水腫、竇道和潛行無法展示等。這需要我們和接診同仁加強溝通，通過語言和文字來彌補照片無法還原真相的缺陷，以便制定下一步換藥方案時更加準確。

綜上所述，慢性傷口患者就近轉診確實解決了患者和家屬的后顧之憂，降低了醫療費用，減輕了患者的經濟負擔，在今后的工作中，我們將逐漸完善轉診過程中遇到的問題，讓就近轉診實施得更好，讓更多患者受益。

[1]張爾永，萬峰.心血管外科學[M].北京：人民衛生出版社，2009：161－163.

[2]Keryln C.Wound Care Manual[M].Osborne Park，Australia：Silver Chain Foundation，2005：13－15，94－102.