定期尿激酶加肝素停留封管對頸內(nèi)靜脈留置導管功能的影響

蔡曉燕 潘蓉 劉玉玲

（解放軍總醫(yī)院南樓透析室，北京100853）

良好的血管通路是保證血液透析順利進行和充分透析的關鍵，中心靜脈置管是建立血液凈化治療血管通路的常用方式[1]，而規(guī)范化的封管方法則是保障導管通暢的重要環(huán)節(jié)。目前國內(nèi)各透析中心無統(tǒng)一封管方法，大多數(shù)采用傳統(tǒng)肝素液封管，但這種封管方式卻易引起導管失功，妨礙了它的正常應用。導管失功是指不能獲得或維持足夠的血液透析所需要的體外循環(huán)血流量，國內(nèi)透析患者，一般將導管血流量低于250～300ml／min定義為導管失功[2]。血栓形成是導管失功的常見原因，國外報道發(fā)生率為29%[3]。為了減少血栓形成，提高導管長期通暢率，我們采用定期尿激酶加肝素停留24h封管，與常規(guī)肝素封管進行比較，觀察其對預防導管栓塞的作用，以期能夠為臨床實現(xiàn)中心靜脈置管封管的標準化提供進一步的試驗依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2007年1月～2011年12月在本院透析室使用頸內(nèi)靜脈置管、年齡在65歲以上的老年病人62例。入選標準：（1）頸內(nèi)靜脈置管每周透析3次，4～4.5h／次，血流速度維持在250～300ml／min以上；（2）無活動性出血及出血傾向，無對尿激酶藥物過敏的患者。將患者由隨機數(shù)字表產(chǎn)生的隨機分配序列號隨機分為觀察組和對照組，每組31例，兩組患者性別、年齡及基礎疾病比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 導管使用及護理方法 每組病人透析時用碘伏消毒出口及導管的動靜脈接頭，去除肝素帽，先抽出保留在導管內(nèi)的肝素和部分殘余血液，若有血凝塊應完全抽出，注入首劑量肝素，或直接連接透析管路進行常規(guī)透析，透析結(jié)束時，常規(guī)消毒導管動靜脈接頭，用生理鹽水20ml正壓脈沖式?jīng)_盡導管內(nèi)血液并夾閉導管，將動靜脈端導管內(nèi)血液沖洗干凈后，再根據(jù)管腔容積在導管的動靜脈端分別注入不同封管液1.4～1.6ml，并以一次性肝素帽封口，隔日更換敷料和重新封管1次。

1.2.2 封管液配比方法 對照組用100mg肝素鈉注射液加生理鹽水2ml，配成每毫升含肝素25mg的封管液，觀察組用100 000U尿激酶溶于2ml生理鹽水加100mg肝素鈉注射液，配成每毫升含尿激酶25 000U肝素25mg的封管液。

1.2.3 監(jiān)測指標 監(jiān)測兩組病人透析時實際血流量、導管不暢率、導管留置時間、封管前后測定活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time APTT）、凝血酶原時間（pro－thrombin time PT）和纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）定量。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料用（±s）表示。兩組之間比較用t檢驗進行分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 兩組患者頸內(nèi)靜脈導管功能比較

表2 兩組患者封管前后出凝血指標比較

3 討論

3.1 隨著《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的頒布，規(guī)范了血液透析的大量操作流程，但對中心靜脈置管的透析患者如何封管，還沒有統(tǒng)一規(guī)范的方法。本研究采用25 000U／ml的尿激酶加25mg／ml肝素溶液按導管標稱容量停留24h封管，最大限度地降低了導管失功的可能。對凝血功能的監(jiān)測結(jié)果表明，對患者凝血功能無明顯影響，不增加患者的出血風險。這可能與小劑量尿激酶嚴格按照導管標稱容量封管和本身的作用特點有關：尿激酶具有血管內(nèi)皮細胞抗血栓作用，而不干擾血管內(nèi)皮細胞其他功能，不影響血小板的數(shù)量和功能[4]。

3.2 導管失功是中心靜脈透析患者常見的并發(fā)癥之一，血栓形成是導管失功的常見原因。有文獻報道，導管留置時間超過3個月的患者中，導管栓塞引起的導管功能不良發(fā)生率高達59%[5]。為預防血栓堵管，各透析中心采用常規(guī)肝素液封管，但不能降低中心靜脈導管栓塞的發(fā)生。對于導管血栓形成，國內(nèi)外大多采用尿激酶溶栓的治療方法[6]，經(jīng)臨床觀察，用大劑量的尿激酶溶栓治療效果是可以肯定的，但同時也增加了出血的副反應，因此，采取積極有效的封管方式尤為必要。本研究表明，在不增加出血風險的前提下，采用25 000U／ml的尿激酶加25mg／ml肝素溶液停留24h封管，上機前發(fā)生抽吸導管不暢事件及透析過程中流量不暢時，需護理干預的例次明顯少于對照組，改善了導管的功能，減少了病人的痛苦，同時減輕了醫(yī)護人員的工作量。

3.3 老年透析患者血管條件差，建立內(nèi)瘺的成功率低，中心靜脈置管成為他們血液凈化治療血管通路的常用方式，而導管功能的通暢程度直接影響到透析效果，也影響到護患關系。許多患者認為，導管發(fā)生栓塞是與護理不當有關，導管栓塞的發(fā)生增加了患者的焦慮感和恐懼感。本研究發(fā)現(xiàn)，應用尿激酶加肝素方法封管后，導管功能通暢度明顯升高，留置時間明顯增長，大大增強了患者對護理人員技術操作的信心。

3.4 本研究表明，使用藥物濃度為25 000U／ml的尿激酶注射液加25mg／ml肝素溶液封管和常規(guī)肝素溶液封管，兩者對患者凝血功能影響無差別，均不增加患者出血風險。肝素封管法，易發(fā)生導管栓塞，影響透析效果，增加了病人的痛苦，而尿激酶加肝素封管法，明顯改善了導管功能，操作簡單易行，安全有效，值得臨床推廣。

[1]Quarello F，F(xiàn)orneris G，Borca M，et al.Do central venous catheters have advantages over arterioveou fistulas or grafts[J].J Nephrol，2006，19（3）：265－279.

[2]李海明，陳靖.透析患者永久導管失功的原因及對策[J].中國血液凈化學，2009，8（6）：297.

[3]Dupont D，Moriniere P，Pourchez T，et a1.Long－term development of permach quinton catheters used as a vascular acctess route for extrarenal detoxication[J].Nephrology，1994，15：105－110.

[4]石宏斌，徐航，梁冰煢，等.血液透析患者中心靜脈留置導管失功原因與處理[J].中國血液凈化，2009，6：305－308.

[5]王玉柱.血液透析血管通路進展[J].中國血液凈化，2008，2：407－410