一起純氧醫用氧艙火災事故分析

胡芳芳，華 平

（廣西壯族自治區特種設備監督檢驗院，廣西 南寧530219）

醫用氧艙是指：醫療用空氣加壓艙和氧氣加壓艙[1]。氧氣加壓艙，利用純醫用氧氣直接向艙體內加壓，使艙內產生約0.1 MPa左右的高濃度氧環境，達到給病人治療的目的。目前采用純氧氣加壓的醫用高壓氧艙多數應用在嬰兒氧艙上。由于氧氣是助燃氣體，與火的關系密切，氧的濃度越高，不僅越易燃燒，而且燃燒越激烈：氧濃度在30%以上可加速燃燒；35%時可瞬間燃燒；在42%時可引起爆燃[2]。因此純氧氣加壓艙的火災事故較空氣加壓艙要多得多。在2011年某醫院就發生了一起純氧醫用氧艙火災事故。

1 事故經過

據當班操艙員敘述：2011年5月3日15時12分，患兒王××到達氧艙進行第七個療程第四天的治療，操艙員對患兒和設備進行了常規檢查：患兒衣褲均為自帶的純棉衣褲（為前6個療程所穿），未穿紙尿褲，頸部、手足部均無裝飾物；氧源壓力為0.8 MPa，供、排氧流量計正常。患兒于15時13分進艙并用紗布條固定身體，15時15分開始洗艙（加氧和排氧同時進行），洗艙三分鐘后，艙內氧濃度達61.5%，艙溫27℃，隨即關緊艙門，15時18分艙內開始升壓，15時38分壓力升至0.09 MPa，穩壓時艙內氧濃度達82.15%，艙溫為28℃，15時43分艙內背面尾部突然發出“嘭”的一聲，隨即起火，操艙員立即關閉氧源和電源，并采取緊急開啟艙門方式快速減壓，約10秒鐘后，將嬰兒抱出并脫下其身上衣物滅火后即送急診科搶救，由于傷勢太重，最后不治身亡。

2 事故原因分析

勘察發現：事故現場地面、事故氧艙內外均有較厚一層干粉滅火器滅火后的粉塵，墻上供氧接口連接有濕化瓶，濕化瓶中有小半瓶水，事故氧艙托盤內僅留下一些枕頭內的木棉子及少許燃燒殘余，操艙室地面還堆放有少量枕頭殘余布料，有機玻璃筒體內壁背面，距尾部1/3處托盤以上部位有煙熏痕跡（見圖1），從位置和形狀看估計是艙內用來固定患兒身體的紗布燒著時熏痕所致。該地方被操艙員指認為起火處，其形狀為長方形放射煙熏狀，艙內防靜電接地線端部被燒焦，艙內電纜保護管、艙內麥克風、艙內外揚聲器外觀完好。

圖1 事件最初起火部位圖

事故發生后，氧艙生產廠家技術人員經現場認真勘探后，確認艙內信號設備及通訊線路無燒蝕，認為著火原因不屬電氣原因，通過對電氣系統功能進行通電檢測，事故氧艙的電氣系統工作正常：顯示器、對講機、測氧儀、皆工作正常，艙內傳感器、麥克風、揚聲器皆工作正常，無短路現象。隨后又按正常操艙程序，對事故氧艙進行運行檢查：首先接通電源，開啟并確認測氧儀、顯示器、對講機處于正常工作狀態；然后接通氧源，調節供氧閥和供氧流量計，以約0.005 MPa/min的速率，使艙內壓力升至0.1 MPa，隨即關閉供氧閥和供氧流量計，保壓12分，壓力維持在0.1 MPa不變，最后以約0.005 MPa/min的速率，將艙內壓力降至常壓。實驗全過程中，事故氧艙電氣系統、供排氧系統均工作正常。

根據事件經過、事故現場勘探情況、復原試驗情況分析，估計本次氧艙燃燒事故的起火點在艙內防靜電接地線端處，“該地方被操艙員指認為起火處”，起火原因是由于“艙內防靜電接地線端”接觸不良，致使艙內的靜電無法正常導出，產生靜電火花，在高濃度氧的環境下從而引起燃燒事故。

眾所周知：燃燒三要素為可燃物、氧氣、火源，三者缺一不可。在純氧加壓艙內，人體、棉織物、均為可燃物，人在艙內的移動和摩擦，有可能產生數千甚至上萬伏的靜電，在高濃度氧氣的環境下，只需很小能量的火源，便可引起猛烈的燃燒事故。在醫用氧艙內，可燃物和氧氣是不可避免的，防止氧艙燃燒事故，唯有必須采取一切必要的措施，嚴格防止火源進艙。具體包括：進入高壓氧艙治療前，患者必須經過醫生嚴格的檢查，必須換上純棉衣服，特別是毛衣、化纖內衣、化纖類物品相互摩擦易產生靜電火花，身上不能帶有任何金屬類東西，以防產生靜電引起著火；根據TSGR7001-2004《壓力容器定期檢驗規則》中規定，醫用氧艙必須進行定期檢驗，其中年度檢驗每年至少一次，全面檢驗每三年至少一次[3~4]，以消除設備的不安全因素。未按要求定期檢驗或定期檢驗不合格的醫用氧艙嚴禁繼續使用。

3 今后預防措施

由于醫用氧艙治療的特殊性，因此氧艙的安全使用管理非常重要：首先要使用經檢驗合格的氧艙設備，并取得當地特種設備安全監察部門頒發的《醫用氧艙使用證》；醫用氧艙操作、維護人員必須經指定的機構培訓，并經考試合格，取得相應資格證書后，方可上崗工作；制定醫用氧艙安全管理、安全操作、崗位責任等制度。其次要加強氧艙設備的日常檢查、保養和維修，定期對艙體及配套設施和氣源、電器進行檢查、檢驗，及時消除不安全因素。最后，在病人入艙前，還要對病人進行必要的高壓氧治療知識的宣傳和安全教育工作，要仔細檢查病人穿戴，皮膚及頭發等的外用品，嚴禁不安全因素進入艙內。只有嚴格了氧艙的使用管理，方能杜絕氧艙燃燒等惡性事故的發生。

4 結束語

《醫用氧艙安全管理規定》，已于2000年1月1日起實施，該規定對高壓氧艙的設計、制造、使用、管理及維修都有明文規范。使用醫用氧艙最大的安全隱患就是氧氣濃度較高的艙內容易發生火災，并產生嚴重后果。醫用氧艙的事故則需要從設備是否合格、醫務人員的操作是否符合規程，以及治療者的行為是否規范等三個方面來綜合考慮，才能有效地避免這類事故的發生。

[1]國家質量技術監督局、衛生部[S].醫用氧艙安全管理規定，1999.

[2]劉向峰，湯劍波.醫用高壓氧艙安全管理與安全事故的探討[J].質量管理，2012（03）：48-51.

[3]中國人民共和國國家質量監督檢驗檢疫局[S].壓力容器定期檢驗規則，TSGR7001-2004

[4]中國人民共和國國家質量監督檢驗檢疫局[S].醫用氧氣加壓艙，GB/T19284-2003