活血化瘀中藥聯合腹腔鏡對輕型子宮內膜異位癥不孕患者機體氧化應激狀態的影響

★ 吳述芬 (廣東省廣州市白云區石井人民醫院 廣州510430)

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMs)是一種以生長功能正常的子宮內膜出現在宮腔以外其他部位為特征的雌激素依賴性婦科常見病，其發病率約為6% -10%，且呈逐年上升趨勢，而育齡期是其高發年齡［1-2］，在不孕癥及慢性盆腔痛的婦女中，發病率可高達35% -50%［3］。其具有病程長、治愈率低、復發率高等特點，對患者的生育功能可造成很大的傷害，給婦女的身心健康帶來了很大的影響。為此，我院采用丹術消異方聯合腹腔鏡手術治療輕型子宮內膜異位癥合并不孕患者，并取得了較好的臨床療效。本文擬從機體氧化應激狀態的角度探討活血化瘀中藥聯合腹腔鏡對輕型子宮內膜異位癥不孕患者的影響，旨在從多角度闡明活血化瘀中藥聯合腹腔鏡治療輕型子宮內膜異位癥不孕的作用機理，為治療輕型子宮內膜異位癥不孕的新藥研制提供理論基礎與科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年11 月-2011 年11 月在廣東省廣州市白云區石井人民醫院及廣東省第二中醫院經腹腔鏡術后證實為輕型子宮內膜異位癥的不孕患者120 例，并隨機分為治療組和對照組各60 例。其中治療組年齡22 -35 歲，平均(28.5 ±3.7)歲;病程3個月-5 年，平均(3.6 ±1.2)年;月經周期27 -32天，平均(29.8 ±2.4)天。對照組年齡23 -37 歲，平均(29.1 ±3.9)歲;病程2 個月-4 年，平均(3.2±1.5)年;月經周期28 -34 天，平均(30.3 ±2.9)天。所有患者月經周期均規律，均符合美國生育協會(AFS)1985 年修訂的子宮內膜異位癥評分標準［4］中I ～II 期的病變程度劃分標準。2 組患者一般資料差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

子宮內膜異位癥腹腔鏡檢查診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］中的相關診斷標準，包括腹腔鏡、病理及中醫診斷標準;不孕癥的診斷標準參照《婦產科學》［1］中的相關診斷標準。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 (1)符合上述診斷標準者;(2)年齡20 -40 歲;(3)經腹腔鏡證實為輕型子宮內膜異位癥者。

1.3.2 排除標準 (1)不符合上述診斷標準者;(2)原發性痛經，或由其他原因導致的痛經或盆腔包塊、結節者;(3)生殖器官腫瘤，或其他局部或全身性惡性腫瘤者;(4)合并子宮肌瘤或子宮腺肌病、子宮腺肌瘤者;(5)排卵障礙、輸卵管阻塞、男方精液異常、免疫因素、生殖器發育異常等導致的不孕;(6)患有心腦血管、肝、腎或造血系統等嚴重疾病或精神疾患者;(7)近3 個月用過激素類藥物者;(8)中、重度子宮內膜異位癥不孕患者;(9)雖符合納入標準，但對醫囑的依從性差或不能按期隨診者，以致無法判斷療效或資料不全無法進行療效評價者。

1.4 方法

2 組患者均在月經干凈后的3 -7 天進行腹腔鏡手術，均使用靜脈、吸入聯合麻醉，采用標準的三孔操作方法，在術中全面檢查盆腔并進行臨床分期，根據內異灶累及情況進行粘連分解、電凝內異灶、輸卵管整形、子宮圓韌帶懸吊、輸卵管美藍通液術、清除腹腔液等操作，并在術后應用低分子右旋糖酐等預防粘連及應用抗生素預防感染。在腹腔鏡術后，治療組加用中藥治療，于排卵前予丹術消異方口服，組方為:丹參15g、莪術10g、三棱10g、柴胡10g、蒲黃10g、五靈脂10g、雞血藤15g、益母草15g、香附10g、延胡索10g、海藻10g、浙貝母10g，術后第1 天即開始服用，每日1 劑，水煎服，2 次/日，連續服用3個月經周期，治療期間受試者妊娠則立即停止服用;排卵后則服用滋腎育胎丸(組成:菟絲子、砂仁、熟地黃、人參、桑寄生、炒阿膠、首烏、艾葉、巴戟天、白術、黨參、鹿角霜、枸杞子、續斷、杜仲，每次5g，每日3 次)。對照組則單純采用手術治療，不予追加藥物治療。2 組患者均從腹腔鏡術后第1 個月經周期的第10 天開始，予B 超監測卵泡發育及排卵情況，并指導同房。

1.5 觀察指標

觀察2 組患者術后3 個月經周期臨床癥狀的改善情況，其評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］中的相關療效標準擬定。治愈:癥狀全部消失，盆腔包塊等體征消失;顯效:癥狀基本消失，盆腔包塊顯著縮小;有效:癥狀減輕，盆腔包塊無增大;無效:癥狀無緩解，體征無變化或加重。術后每個月均隨訪1 次，觀察兩組患者術后3、6 個月的受孕情況、流產率，以及術后6 個月的復發率，復發判斷標準為［6］:經手術或手術結合規范藥物治療使病灶縮小或消失及癥狀緩解后，再次出現臨床癥狀且恢復至治療前水平或加重，或再次出現子宮內膜異位病灶。并抽血檢測血清8 -異前列腺素F2α(8 -iso -PGF2α)和谷胱甘肽過氧化物酶(GSH -Px)水平，均在術前、術后3 個月經周期的月經干凈后2 ～5 天空腹抽取靜脈血3 ～5mL，離心收集血清，-20℃保存待檢。

1.6 統計學方法

計量資料以均值加減標準差(ˉx ±s)表示，2 組間均值比較采用獨立樣本t/t＇檢驗，治療前后自身對照采用配對t 檢驗;計數資料以頻數(f)和率值或構成比(P)表示，無序分類資料采用Pearson χ2檢驗，四格表資料改用Fisher 確切概率法。均由SPSS 10.0 統計軟件進行統計分析。α=0.05。

2 結果

2.1 臨床療效比較

見表1。

表1 2 組臨床療效比較 例

2.2 受孕情況

治療組60 例患者中，術后3 個月受孕37 例，術后6 個月受孕18 例，受孕率為91.7%;受孕患者中流產3 例，流產率為5.5%。對照組60 例患者中，術后3 個月受孕22 例，術后6 個月受孕11 例，受孕率為55.0%;受孕患者中流產7 例，流產率為21.2%。2 組受孕率及流產率差異均有統計學意義(P＜0.05)，治療組受孕率高于對照組，流產率低于對照組。

2.3 復發率

術后6 個月，治療組出現復發2 例，復發率為3.3%;對照組出現復發9 例，復發率為15.0%。2組復發率差異有統計學意義(P ＜0.05)，治療組低于對照組。

2.4 氧化指標檢測

術后3 個月經周期，2 組的8 -iso -PGF2α水平均明顯降低、GSH -Px 水平均明顯升高，差異均有統計學意義(P ＜0.05);但治療組的8 -iso -PGF2α水平低于對照組、GSH -Px 水平高于對照組，差異均有統計學意義(P ＜0.05)。詳見表2。

表2 2 組8 -iso-PGF2α和GSH-Px 水平比較(ˉx±s)

3 討論

子宮內膜異位癥(EMs)是婦科常見病，其病程長、治愈率低、復發率高，據報道該病的復發率可高達50%以上［7］，嚴重影響婦女的生育功能和身心健康。而隨著微創技術的發展，腹腔鏡不但成為了診斷子宮內膜異位癥的金標準，同時也是治療子宮內膜異位癥合并不孕的首選方法［8-9］。腹腔鏡的優點是觀察范圍廣，有放大效應，可以對隱蔽的部位如膈下進行觀察。然而，手術對子宮內膜異位癥合并不孕情況的改善不僅取決于病變的本身情況，而且與手術醫生的治療理念密切相關，只有對受精和著床等過程有著深刻的理解，才能通過手術和手術后的輔助治療改善妊娠率和分娩率。換言之，腹腔鏡手術只是子宮內膜異位癥不孕患者綜合治療的一部分，應采取手術加藥物治療的方式以提高子宮內膜異位癥患者的受孕率。

子宮內膜異位癥屬中醫學“痛經”、“癥瘕”、“不孕”等范疇。中醫學認為該病與血瘀及腎虛有關，經期、產后余血流注于子宮、沖任脈絡之外，氣血運行不暢，加之腎虛氣弱，蘊結日久而生血瘀，瘀血蓄積下焦，阻滯胞宮經絡，從而造成痛經、不孕、月經失調等癥狀［10-11］。臨床研究也表明［12］，子宮內膜異位癥患者的微循環屬于瘀滯型，濃、粘、凝、聚是其血液的主要特點，血液處于高凝狀態，微循環的血流速度降低，而活血化瘀治療可對微循環和血流起到優化作用。丹術消異方是我科總結多年經驗而得的經驗方，其取莪術、三棱破血消癥止痛;延胡索、蒲黃、五靈脂活血祛瘀，通絡止痛;柴胡、雞血藤、益母草、香附疏肝理氣，活血調經;海藻、浙貝軟堅散結，全方合用可奏活血化瘀、行氣止痛、軟堅散結之功，體現了《內經》“實則瀉之”和“結者散之”的治療原則，對消除或抑制殘存的病灶及防止復發有較好的臨床療效。

研究表明［13］，子宮內膜異位癥合并不孕患者體內存在氧化應激，而氧化應激造成的DNA 氧化損傷可能是導致子宮內膜異位癥的重要因素［14］。所謂氧化應激［15］，是指機體內部的氧化與抗氧化平衡失調，導致中性粒細胞的炎性浸潤，分泌蛋白酶增多，產生大量氧化中間產物。8 -iso -PGF2α是花生四烯酸在自由基的作用下經非酶途徑產生的脂質過氧化特異性產物，是目前評價氧化應激和脂質過氧化、評定抗氧化劑使用劑量的最可行生物標記及敏感指標［16-18］;而GSH-Px 是機體內廣泛存在的重要的過氧化物分解酶，是評價機體抗氧化能力的重要指標［13］。本研究結果顯示，經治療后，治療組的8 -iso-PGF2α水平低于對照組，GSH -Px 水平高于對照組(P ＜0.05)，可見活血化瘀中藥聯合腹腔鏡治療對糾正輕型子宮內膜異位癥不孕患者機體的氧化應激狀態優于單純手術治療者，且治療組臨床癥狀的改善情況及受孕率也均優于對照組(P ＜0.05)。對照組復發率明顯高于治療組(P ＜0.05)，其可能的原因為:子宮內膜異位癥合并不孕患者本身已存在氧化應激，而腹腔鏡手術的人工氣腹可導致缺血/再灌注損傷，造成脂質過氧化，引起自由基增加［15］，使機體氧化應激狀態加重;而治療組患者加服活血化瘀中藥，使機體的氧化應激狀態在一定程度上得到糾正和改善，從而降低了復發率。

綜上所述，活血化瘀中藥聯合腹腔鏡對輕型子宮內膜異位癥不孕患者機體氧化應激狀態具有積極的調節作用，可改善患者的臨床癥狀，提高受孕率，降低復發率，值得臨床推廣應用。

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