常規開顱手術與神經內鏡輔助治療高血壓性腦出血療效比較

孔曉鋒 鄭俊寧 李宏偉 朱自鋒

深圳寶安人民醫院神經外科，廣東深圳 518000

高血壓性腦出血 （Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH）是神經外科常見病、多發病，病情發展迅速，臨床死亡率、致殘率高,為探討神經內鏡輔助手術與常規顯微鏡下小骨窗開顱手術治療高血壓性腦出血的臨床療效，2011年4月—2012年4月該院接診76例高血壓性腦出血患者，分別采用常規顯微小骨窗開顱手術、神經內鏡輔助手術進行治療，結果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

76例病例中男52例，女24例，年齡分布在56～73歲間，平均年齡(64.2±3.5)歲。入選病例有明確高血壓病史，均經CT 掃描證實腦內出血，中線移位≤1 cm。血腫量由統一的多田公式計算為45～60 mL，平均為53.3 mL。腦出血區域經影像學確診為基底節部位腦出血52例，皮質型腦出血12例，其它出血位置分布分別為腦室出血5例，殼核外側出血4例，混合出血3例。所有患者均伴不同程度意識障礙，在對睜眼反應、語言反應和肢體運動3個方面進行的格拉斯哥昏迷指數（Glasgow Coma Scale,GCS）測評中，總分＞12 分的28例，9～12 分的24例，＜9 分的24例。將76例病人按隨機原則分為采用常規開顱手術的對照組和神經內鏡輔助治療的治療組，兩組病人在分組過程中，其一般情況如年齡、出血量、GCS評分等可能影響實驗結果的因素在兩組的分布差異無統計學意義（P>0.05），以上手術均由該手術小組完成。

1.2 手術方法

1.2.1 常規開顱手術方法 入院完成檢查確診后，即行急診全麻進行小骨窗顯微鏡下手術清除血腫，通常采用氣管內全身麻醉。以基底節部位腦出血為例，麻醉后以翼點部為標準，在手術視野常規消毒后依次切開皮膚、皮下及帽狀腱膜，沿切口剝離骨膜，去骨瓣，骨窗大小約直徑3 cm，然后切開硬腦膜后于腦皮層無血管區穿刺到血腫，腦壓板分離腦組織并進入血腫，顯微鏡下吸除血腫，雙極電凝止血，完成對腦內出血區的處理。完成顱內血腫處理后，留置引流管，確認無出血后依次縫合組織，妥善給予敷料和包扎。48例病人術后均采取脫水及支持等治療，并在早期輔助高壓氧治療，病人2 d 清醒25例，2周后清醒13例，1個月后清醒4例，植物生存4例。

1.2.2 神經內鏡輔助手術方法與結果 神經內鏡輔助手術在急診全麻下進行，部分病例在全麻基礎上。經CT 定位，按“一”字形或弧形切口，對選擇的顱腦位置按結構分層依次切開，鉆孔后擴大骨窗大約為1.5 cm×1.5 cm，以自制的膠片建立直徑約1.5 cm 左右手術通道。然后從手術通道置入神經內鏡（德國蛇牌PV440型腦室鏡），在內鏡觀察下仔細清除視野血腫所致的大塊血凝塊，對肉眼不能確認的血絮等，可在腦室鏡放大功能幫助下確定位置、沖洗和吸附清除，清除血腫過程中必須要在血腫內進行，盡量避免騷擾血腫附近腦組織避免對腦組織的損壞而出現再出血，盡量做到對正常腦組織結構的保護，清洗血腫過程可用無菌溫生理鹽水進行，沖洗應該做到輕柔緩慢。手術完畢后置入引流管，術后處理與顯微鏡組治療一樣。實驗組和對照組在術后均強調對高血壓的控制，保持血壓在140/80 mmHg 左右。所有手術均由同一組醫師完成。

1.3 手術效果評價標準

以患者死亡率、感染發生率、并發癥出現率和患者手術半年后生活能力的測定作為評判手術療效的標準，生活能力測定采用日常生活活動(activity of daily living,ADL)中Barthel 指數進行量化評定[1]。其中>60分者為良好級別，60～41分者為中等級別，<40分者記錄為差等。良好、中等、差等級別的分別有輕度、中度、重度功能障礙，分別能基本、部分（不包括如購物等較復雜行動）、大部分不能（甚至需要別人服侍）完成日常活動。

1.4 統計方法

該研究所得數據均采用SPSS 10.0 軟件進行統計數據處理，并使用χ2進行檢驗。

2 結果

2.1 術后死亡、感染、并發癥情況

兩組病人中神經內經組死亡病例為1例，常規顯微手術治療組死亡病例為2例，均為GCS評分＜9 分的病例。術后復查頭部CT 顯示血腫絕大部分清除，無一例出現再出血,該組病人兩天清醒15例，2周后清醒9例，1個月后清醒1例，植物生存2例。感染病例中，對照組發生高熱17例，其中肺部感染14例；實驗組發生高熱4例，其中肺部感染3例。并發癥發生情況中，對照組出現消化道出血21例，多臟器衰竭4例；實驗組中消化道出血5例，多臟器衰竭1例。見表1。

表1 實驗組對照組術后情況比較[n（%），自由度=1]

2.2 Barthel 指數評定

對照組良好級別有12例，中等級別有18例，差等級別有16例；實驗組良好級別有9例，中等級別12例，差等級別有6例,具體比較，見表2。

表2 實驗組和對照組術后Barthel 指數評定比較[n（%），自由度=2]

3 討論

高血壓性腦出血（HICH）是高血壓病最嚴重的并發癥之一[2]，多見于老年人，但現在在年輕的高血壓病人也可發病，病死率可高達60%～90%[3]。高血壓通常通過促使腦底小動脈發生玻璃樣或者纖維樣的病理性變化后，使得血管的脆性增加，彈性減低，從而極易導致患者在情緒波動強烈、過度勞累或者其它應激性反應情況下誘發血管的破裂，造成血液積聚顱腦，形成占位性腦血腫。

在該研究中，比較常規開顱手術和神經內鏡輔助手術治療高血壓性腦出血的效果可以發現，采用神經內鏡輔助手術治療的實驗組在致殘率及ADL 評定上普遍比小骨窗顯微鏡下開顱手術所取得的效果要好，雖差異無統計學意義（P>0.05），但數據對比仍見明顯效果。分析其差別，可能原因有：①常規小骨窗顯微鏡下開顱手術在治療高血壓性腦血腫時需要獲得較大的視野，故手術傷口較腦室鏡大，手術更加容易傷及腦血管，造成損傷相對較內鏡治療組大。在手術時間上，神經內鏡組因為術前經CT定位后，傷口面積較小，所以手術時間相較對照組而言也更少，最大程度地減少手術時間[4]。②開顱手術可以導致較大面積局部血運改變，或者由于暴露較大面積刺激導致腦血管發生痙攣，增加了腦出血后腦部血管改變的程度，而且常規開顱手術破壞增加的炎癥反應可向深部組織發展，增加了水腫的嚴重性。③開顱手術在總體時間上費時較長，感染可能性大[5]，但開顱后對血腫的清除比較迅速，這種突然的血腫的清除引發了腦血管再灌注損害。而神經內鏡輔助手術可以在血腫清除過程中比較緩慢的清除血腫。④神經內鏡因其損傷小，定位準，手術時間快，止血徹底，因而常可回復骨瓣，讓患者免受或少受2次手術痛苦，神經內鏡手術這四個原因總的來說就是開顱手術增加了手術感染、物理損害和再灌注損害的風險，而神經內鏡輔助治療則可以達到微創、迅速治療的目的，在解除患者血腫所致的生命威脅的同時減少了手術過程所帶來的可能的風險。

綜上所述，神經內鏡輔助手術相較常規開顱手術來說有優勢，特別是在患者死亡率、感染發生率、并發癥發生率等方面更加明顯，差異有統計學意義（P<0.05），值得臨床推廣應用。但是需要指出的是，神經內鏡輔助手術對術者的操作熟練程度提出了較高要求，要開展神經內鏡輔助手術，術者需進行嚴格的培訓，增強業務能力。

[1]崔建亞.高血壓腦出血開顱手術與微創手術的對比研究[D].山西：山西醫科大學，2007.

[2]趙學俊.對比小骨窗顯微手術與常規開顱手術治療高血壓腦出血的療效[J].中國醫藥指南，2011（35）:74-75.

[3]Valenzuela L,Nemtala E,Orrego M.Conservative treatment of hip and knee osteoarthritis:a systematic,step-by-step treatment strategy [J].Ned Tijdschr Geneeskd,2010,154(24):A1574.

[4]張亞卓.神經內鏡神經外科學[M].北京：人民衛生出版社，2012：68-71.

[5]董軍,周光華,黃強.神經內鏡手術治療慢性硬膜下血腫的探討[J].中華神經外科雜志，2008，24(3)：189.