下肢持續(xù)骨牽引老年患者并發(fā)心理障礙的相關(guān)因素及護(hù)理干預(yù)

孫崇嵐 周煥莉 楊 微 王 茜

1.江蘇省邳州市中鐵二局二處醫(yī)院，江蘇邳州 221300；2.江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇徐州 221000

隨著社會(huì)老齡化，高齡股骨粗隆骨折逐漸增多，大多數(shù)主張手術(shù)治療[1]。各種股骨及髖部骨折因高齡患者體質(zhì)差，常伴有內(nèi)科疾病及較重的骨質(zhì)疏松[2]，有些是因?yàn)榧彝ヒ蛩兀x擇采取骨牽引修復(fù)復(fù)位。該院收治的該類患者中以農(nóng)村老年者居多，由于長(zhǎng)期臥床與特殊治療體位導(dǎo)致患者心理抑郁障礙，對(duì)治療護(hù)理與康復(fù)不配合，甚至放棄，以致由此導(dǎo)致的并發(fā)癥甚至死亡率都較高。在出院隨訪中，死亡的人數(shù)讓醫(yī)務(wù)人員反思，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，推行“以人為本、尊重生命、感恩患者”的護(hù)理服務(wù)理念，上述情況得到改善。為了解持續(xù)骨牽引老年患者心理障礙的相關(guān)因素并實(shí)施干預(yù)，該研究將2012年1—7月收治的骨牽引患者中隨機(jī)抽取39例為調(diào)查對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

39例患者中，男性16例，年齡71～92歲，平均77歲。女性患者23例，年齡60～93歲，平均81歲。牽引時(shí)間2～60 d，平均55 d。各項(xiàng)生化檢查差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。39例患者中多為文盲，耳聾者居多，生長(zhǎng)在農(nóng)村。

1.2 方法

1.2.1 詳細(xì)收集資料 責(zé)任護(hù)士全面掌握患者文化、生活習(xí)慣、性格特點(diǎn)、宗教信仰。患者入院后取舒適臥位，必要時(shí)行患肢皮牽引制動(dòng)，檢查心電圖、全面體檢、了解病人受傷原因、受傷前自理能力、語(yǔ)言表達(dá)、聽力、睡眠等。了解老年患者的心肺功能情況、內(nèi)科疾病史。全面了解患者家庭成員信息情況，和患者最信任和最疼愛的親屬進(jìn)行座談。講解人文關(guān)懷知識(shí)，動(dòng)之以情曉之以理，征得親人的配合，時(shí)刻守護(hù)在床邊，讓老人感到心里踏實(shí)、溫暖。

牽引3 d 內(nèi)發(fā)放問卷，隨著家庭支持系統(tǒng)及護(hù)理干預(yù)的深入開展，在住院期間或出院之日再次發(fā)放問卷調(diào)查，以了解患者心理變化及對(duì)治療護(hù)理的接受程度和依從性。

該調(diào)查統(tǒng)計(jì)表根據(jù)該院患者受教育程度、家庭背景等情況進(jìn)行，簡(jiǎn)單易行。由臨床資深護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)研究和討論適合該組病例。

1.2.2 全面做好骨牽引前的準(zhǔn)備 牽引前醫(yī)生進(jìn)行書面的告知談話，牽引術(shù)均在手術(shù)室進(jìn)行，麻醉方式全部為局麻，術(shù)后均無(wú)不適感。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS11.5 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

表1 患者心理障礙主要相關(guān)因素及護(hù)理干預(yù)前后調(diào)查對(duì)比[n(%)]

從表1比值可以看出，干預(yù)前患者對(duì)住院牽引表示拒絕，對(duì)環(huán)境不適應(yīng)、心理壓力大、抱著“不如死了算了”的態(tài)度，同時(shí)對(duì)治療效果和預(yù)后不樂觀，無(wú)法忍受疼痛等，對(duì)護(hù)士進(jìn)行的康復(fù)鍛煉計(jì)劃不配合，入院時(shí)94.87%的老年患者自責(zé)自己會(huì)給家庭造成拖累。經(jīng)過一系列的護(hù)理干預(yù)和真情溫暖的護(hù)理服務(wù)，患者體會(huì)到護(hù)理康復(fù)的重要性，重新點(diǎn)燃對(duì)生活的希望，消除了自責(zé)的心理。對(duì)環(huán)境的適應(yīng)程度從干預(yù)前的20.52%～53.85%。親人的關(guān)愛與護(hù)理技能知識(shí)的掌握，提高了患者親屬對(duì)治療護(hù)理的可信度，積極主動(dòng)與護(hù)士配合學(xué)習(xí)家庭護(hù)理技巧。同時(shí)，由于護(hù)士的人文關(guān)愛知識(shí)教育和嫻熟的專業(yè)技能，患者床邊看護(hù)率大大提高，護(hù)理干預(yù)前床邊陪護(hù)率15.38%，干預(yù)后提高到56.41%，使患者有家的歸屬感和被尊重感，感受到家庭的溫暖及自身在家庭中的重要性。因此，家庭支持系統(tǒng)是患者戰(zhàn)勝自己戰(zhàn)勝疾病順利康復(fù)的重要保障。

通過護(hù)理干預(yù)，正性因素有較高的提升，消極的主觀感受減低幅度較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 原因分析

調(diào)查從9個(gè)方面來(lái)進(jìn)行探討形成老年患者悲觀絕望甚至情緒失控、拒絕治療的相關(guān)因素，其中，對(duì)環(huán)境的適應(yīng)、各種因素造成的顧慮、懼怕、對(duì)家庭支持系統(tǒng)與情感需求、睡眠等迫切改善表現(xiàn)的尤為突出。

牽引者中相當(dāng)一部分是因?yàn)榧彝ピ颍瑩?dān)心給家庭成員造成負(fù)擔(dān)拖累子女；另有一部分為子女不在身邊或親情缺失，子女缺乏贍養(yǎng)老人的基本道德素質(zhì)，老年患者擔(dān)心被子女遺棄。在農(nóng)村，老年人仍在家庭中起到一定作用，甚至是主要?jiǎng)趧?dòng)力，力所能及的務(wù)農(nóng)或看管外出打工子女的孩子，一直處于忙碌中。所以受傷原因大多為摔傷、跌傷，一旦臥床，感覺自己在家庭中的地位受到威脅，失去存在的價(jià)值，加之老人內(nèi)心脆弱因擔(dān)心遭到家人嫌棄而失去活下去的勇氣，調(diào)查問卷中相當(dāng)一部分抱著“活著沒用，不如死了算了”的念頭。因此，做好家庭支持系統(tǒng)的教育工作，提高陪護(hù)率，讓老人感受到子女的孝敬與家庭溫暖，感受到自己在家族中的地位與存在的價(jià)值。護(hù)士對(duì)家屬及患者本人的家庭護(hù)理技巧及專業(yè)護(hù)理知識(shí)進(jìn)行的全方位細(xì)致的宣教，使病人及家人掌握家庭護(hù)理基本知識(shí)進(jìn)行家庭護(hù)理，減少住院費(fèi)用，增進(jìn)情感交流，有利于病情的恢復(fù)。

在治療護(hù)理過程中，由于環(huán)境、疼痛、特殊臥位、睡眠等因素再次選擇放棄治療。其中部分老年患者為了減少小便次數(shù)拒絕喝水；為了減少大便次數(shù)選擇不進(jìn)食或少進(jìn)食；為了減少費(fèi)用忍受疼痛；害怕恢復(fù)不好拒絕康復(fù)鍛煉，總以為身體稍有活動(dòng)就會(huì)加重骨折斷端錯(cuò)位而難以修復(fù)，因此，護(hù)理干預(yù)對(duì)疾病的轉(zhuǎn)軌起到至關(guān)重要的作用。

長(zhǎng)此以來(lái)，精神受到煎熬。有證據(jù)表明，手術(shù)后精神障礙可導(dǎo)致死亡率增加，康復(fù)延遲，并發(fā)癥增多，住院天數(shù)延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加[3]。甚至體內(nèi)神經(jīng)生化、免疫及神經(jīng)內(nèi)分泌功能將發(fā)生改變[4]。

3.2 護(hù)理干預(yù)

①詳細(xì)收集資料，及時(shí)有效的術(shù)前溝通。將相類似的病種安置在同一房間，必要時(shí)和正處于康復(fù)期積極樂觀的牽引者安置在一起。環(huán)境產(chǎn)生的干擾就會(huì)使人煩躁[5]。所以護(hù)理操作盡可能的集中統(tǒng)一進(jìn)行，動(dòng)作輕柔，并在病房門前懸掛警示牌，以減少噪音，促進(jìn)睡眠。因?yàn)槔夏耆怂咻^淺，大多睡眠較差。

②疼痛可以使人焦躁，情緒激動(dòng)，會(huì)引起人體內(nèi)環(huán)境的紊亂，難以配合正常的治療護(hù)理。隨著人性化的管理“無(wú)痛病房”走進(jìn)醫(yī)院，“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”，實(shí)施個(gè)體化鎮(zhèn)痛是舒適護(hù)理的一項(xiàng)重要指標(biāo)，更新疼痛觀念，由于患者的年齡較大、文化程度較低，我們常采用NRS（0～10 數(shù)字疼痛量表）疼痛量表進(jìn)行評(píng)估，責(zé)任護(hù)士了解病人對(duì)疼痛的感受，認(rèn)真聽取病人的主訴，采用分散注意力、聽輕音樂、增加親人探視、必要時(shí)進(jìn)行藥物控制，使患者遠(yuǎn)離疼痛。每位護(hù)士每天不少于1 h 在床邊進(jìn)行通俗易懂的口語(yǔ)化的人文關(guān)懷及健康教育宣教，對(duì)失聰老年患者還要進(jìn)行手語(yǔ)會(huì)話。讓老人對(duì)牽引、對(duì)生活充滿信心，真切的感受醫(yī)務(wù)人員的關(guān)切與尊重。從沉默寡言不配合到病房充滿笑聲的過程就是一個(gè)健康的信號(hào)。

③充滿親情的關(guān)懷是老年患者戰(zhàn)勝疾病并最終取得配合的最重要因素。教會(huì)家屬家庭護(hù)理中飲食搭配、大小便的護(hù)理等各種技巧，提高親人對(duì)老人精神支持重要性的認(rèn)識(shí)。經(jīng)過護(hù)士有計(jì)劃、有針對(duì)性的對(duì)患者本人及家屬的專業(yè)知識(shí)訓(xùn)練、生活護(hù)理技巧、人文關(guān)懷培訓(xùn)的強(qiáng)化，增強(qiáng)其知曉率，提高牽引患者的治愈率，減少并發(fā)癥的發(fā)生率降低死亡率。指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽、咳痰，Ebihara[6]指出，長(zhǎng)期臥床老年患者易患咳嗽反射敏感性抑郁癥，要重視心理護(hù)理。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任，以消除患者的緊張與焦慮情緒[7]，提高生活質(zhì)量。

④針對(duì)不同病人，護(hù)士制定了主、被動(dòng)鍛煉計(jì)劃，教會(huì)每一位病人用健側(cè)腳后跟和雙上肢肘關(guān)節(jié)三點(diǎn)支撐，將臀部、肩背部抬離床面，堅(jiān)持3次/d 回合，抬離床面堅(jiān)持15 s/次，連續(xù)抬離5次為1個(gè)回合；同時(shí)對(duì)四肢進(jìn)行等長(zhǎng)等張肌肉鍛煉，一收一縮為1次，早中晚各50次，堅(jiān)持5～10 s/次；起床后臨睡前進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽堅(jiān)持3～5 min，護(hù)士及家屬協(xié)助翻身拍背。這樣有效地促進(jìn)了腸蠕動(dòng)、減輕腹脹、增進(jìn)食欲，減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生，同時(shí)也減少泌尿系統(tǒng)感染及結(jié)石的發(fā)生。這些護(hù)理措施隨著牽引時(shí)間的延長(zhǎng)在循序漸進(jìn)進(jìn)行。從護(hù)士床邊督促到患者本人習(xí)慣性養(yǎng)成主、動(dòng)鍛煉是護(hù)理干預(yù)的重要指標(biāo)。

①骨牽引時(shí)間較長(zhǎng)，很多病人選擇家庭病房護(hù)理帶牽引出院。其中子女孝敬，掌握護(hù)理要領(lǐng)的大都順利康復(fù)，定時(shí)取除牽引。但也有家庭成員素質(zhì)較差，人文關(guān)懷缺失而發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡的。因此我們制定了較完善的電話隨訪或訪視，指導(dǎo)敦促患者及家屬持續(xù)不斷地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理，了解患肢腫脹情況、皮溫情況、活動(dòng)及大小便情況、了解內(nèi)科疾病病情，掌握病人的情緒波動(dòng)，適時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)，尊重老人的情感，提示復(fù)診時(shí)間。通過一系列回訪措施。使?fàn)恳l(fā)癥和死亡率大大降低。因此，子女的孝敬、守護(hù)是老年患者戰(zhàn)勝疾病的精神支柱，醫(yī)務(wù)人員的關(guān)愛、尊重，讓老人切實(shí)感受到內(nèi)心的溫暖，細(xì)致、周到、溫馨的治療護(hù)理方案是康復(fù)的基本保證。

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