經傷椎椎弓根置釘固定治療胸腰椎骨折臨床分析

余占洪 黎明華 李再學 謝文偉 姚漢剛 蘇廠堯

南方醫科大學附屬東莞石龍人民醫院骨科，廣東東莞 523326

胸腰椎骨折是在臨床上比較常見的脊柱骨折，往往會嚴重的影響到患者的生活質量。由于脊柱胸腰段（即T11～L3 段）位于比較固定的胸椎與活動度比較大的腰椎之間，所以出現的應力通常比較集中，也屬于爆裂性骨折當中極易發生的位置，對于該類骨折的治療，傳統的手術方法是通過后路復位椎弓根的內固定進行治療，容易出現斷棒、斷釘和螺釘拔出及松動等一些不良后果，導致內固定手術的失敗，但經傷椎固定來治療胸腰椎骨折卻會有很滿意的效果[1]。為了探討和分析經傷椎置釘椎弓根螺釘系統固定來治療患者胸腰椎骨折的臨床治療效果，該院從2007年7月—2012年1月期間共對收治的42例胸腰椎骨折患者實施經傷椎椎弓根6釘3椎體固定術，取得了滿意的治療效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取該院收治的脊柱椎體壓縮骨折患者共42例，女11例，男31例，年齡在21～55歲之間，平均年齡為36.5歲，其中，高處墜落傷28例，車禍傷11例，重物砸傷3例；均為單一椎體骨折；按AO分型：A1.2型17例，A3.1型16例，B1.2型9例。胸11 椎體1例、T12 椎體15例、L1 椎 體12例、L2 椎 體9例、L3椎體5例；根據影像學檢查測量失狀位指數（SI），受傷椎體手術前后的矢狀面指數（SI）的變化（脊柱后凸畸形角度-正常外形角度=矢狀面指數SI）,測量的方法是傷椎下終板和頭側鄰近椎體下終板平行線所成夾角，椎體前緣高度丟失程度，測量結果為SI 為12～31°，平均22.6°；除外A1.2型及B1.2型，A3.1型16例均有骨塊侵入椎管，椎管占位7%～43%，平均21.3%。

1.2 手術方法

手術前先進行氣管插管全麻，讓患者俯臥于脊柱手術支架上實施手術。先以傷椎棘突為中心，縱行切開讓皮常規暴露在手術視野,依據“人字嵴”法并結合橫突中點定位進釘點，在傷椎上下各一椎體位置固定椎弓根螺釘，通過C型臂X線機定位椎體，參照透視狀況來調整椎弓根進釘的方向和深度，使用傷椎椎弓根螺釘的長度以剛過椎弓根兒進入椎體最為合適，一般宜選取長度為30 mm 的固定釘或是萬向釘進行椎體復位，并經過透視來證實復位良好安裝以后的椎弓根內固定系統。如果椎管內占位比較明顯或者伴隨有脊髓損傷癥狀的患者，可以切除傷椎椎板以徹底減壓，如果是比較大骨塊而突入椎管，經過復位以后仍沒有解除壓迫的患者，應當使用a 緣處理器械將后凸骨塊進行打壓復位。運用連接棒塑形將該骨折椎體進行復位，在C 臂X線機的透視下，證實傷椎椎體已經高度恢復。然后選取自體髂骨或著選取切除的椎板進行固定節段的關節突間、椎板或者橫突間植骨的融合，在留置有效引流以后，關閉切口。手術的時間為75～190 min、平均時間為120 min，出血量在200～2 400 mL，平均出血量為600 mL。

1.3 術后處理

手術后先常規運用抗生素來預防感染，如果手術前存在神經癥狀，可以使用甘露醇和地塞米松靜脈滴注，治療時間3 d，并運用神經營養藥物時間1周，在手術以后的24～48 h后可以拔除引流管；在手術以后，復進行患部X線的復查，并進行CT 掃描，以充分了解骨折的復位狀況，并觀察椎管神經減壓以及椎弓根螺釘的位置。在3個月后解除支具外固定，治療6個月后可以恢復正常的腰部活動。

2 結果

所有的患者隨訪時間為10～24個月、平均事件為（13±3.7）個月，患者手術以后的1周、1個月、3個月，6個月及12個月后復查胸腰椎正側位片，隨訪的內容包括矢狀面的指數SI 與椎體前緣的高度、骨折愈合狀況以及內固定物的穩定狀況；全部患者植骨6個月在隨訪觀察時都實現了完全融合，在隨訪期間沒有出現內固定松動和拔釘及釘棒折斷等各類并發癥狀況。見表1。

表1 胸腰椎骨折42例手術前后椎體前緣高度及矢狀面指數變化

術前術后X 片對比見圖1，圖2。

圖1 術前X 光片，CT 影像

圖2 術后X 光片，CT 影像

3 討論

在1959年，Boucher[2]首先提出了經椎弓根內固定來進行椎體后路固定手術，該項技術能夠提供安全、堅強的脊柱后路內固定，且手術簡單，復位滿意，而在臨床治療中得到了廣泛的應用。傳統手術方式通常為跨傷椎的上下相鄰椎體各植入2枚椎弓根螺釘（4釘）的復位固定技術，由于其操作相對簡單且復位效果確切，成為后路復位固定治療胸腰椎骨折的主要方式，但隨著臨床應用的增多，以及患者要求早期活動功能鍛煉的增加，與固定方式相關的并發癥，如內固定松動或斷裂以及隨后發生的矯正度丟失等現象也更為多見。以往跨傷椎的4釘后路固定，其最大的生物力學缺陷就是4釘兩椎體固定方式會引起懸掛效應，或者是四邊形效應，從而使椎弓根固定的連接棒和椎弓根螺釘要承受比較大的杠桿作用力[3]，所以如何克服這類缺陷，同時又能夠保留其優點屬于臨床醫師所要面臨思考的問題重點。

結合該組數據及我們的經驗，傷椎置釘的手術適應證選擇較為廣泛，椎體骨折的傷椎椎弓根完整、成角畸形程度＜40°、傷椎前緣壓縮高度70%[2]、椎管占位程度骨折達到手術指征，椎管阻塞的面積50%[2]沒有脊髓受壓的患者，都可以考慮進行傷椎內固定術[4]。對于椎體后縱韌帶斷裂，且纖維環完整性遭到破壞的患者，脊髓受壓明顯，截癱癥狀較重的，我們更建議采用前路肢體切除減壓，植骨融合內固定手術，或者前路手術配合一起后路椎弓根內固定來達到脊柱的穩定[5]。

通過臨床應用及統計學分析，經傷椎椎弓根螺釘固定是治療單一椎體骨折的安全可靠的方法，嚴格把握手術適應證及良好的手術操作能有效降低手術并發癥。

[1]呂夫新，黃勇，張強，等.椎弓根定結合傷椎固定治療胸腰椎爆裂性骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2008,23（1）：46-47

[2]Molinari RW.Dynamic stabilization of the lumbar spine[J].Curr Opin Orthop，2007，18(1)：215-220.

[3]Valentini MC，Busch K，Ferraris MM.The role of imaging in the choice of correct treatment of unstable thoraco-lumbar fractures[J].Eur J Radiol，2006，59(3)：331-335.

[4]周蔚，徐建廣，孔維清，等.后路內固定加經椎弓根植骨治療胸腰椎骨折[J].同濟大學學報（醫學版），2009，30（3）：132-135.

[5]俞武良，陸建猛，歐陽甲.短節段椎弓根螺釘系統并傷椎固定治療胸腰椎骨折脫位[J].中國修復重建外科雜志，2010，24（4）：499-501.