解剖學修復單側唇裂術后繼發人中嵴畸形的臨床研究

朱格非

唇裂術后繼發畸形的矯正手術，應兼顧功能與外形的修復。矩形瓣、三角瓣等方法修復單側唇裂時，術后瘢痕常涉及人中，破壞了患側人中嵴的自然結構。在矯正時，口輪匝肌復位通常采用兩側端端對位縫合，患側人中嵴常出現明顯平坦甚至凹陷畸形，影響上唇的形態。為此，有研究認為應在術中行人中嵴再造，并提出相應術式，但術后效果欠佳[1-4]。

2005年12月至2012年6月，我們在唇裂術后畸形矯正時，分別應用口輪匝肌垂直瓣和榫卯型瓣修復唇裂術后繼發人中嵴畸形，效果良好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共60例患者，均為單側唇裂術后繼發畸形。男34例，女26例。年齡8～41歲，平均24.5歲。左側37例，右側23例?；紓热酥嗅站推交虬枷荩洗絼討B凹陷明顯。伴鼻翼明顯塌陷47例，紅唇畸形56例，口鼻前庭瘺4例，腭裂修復術后繼發腭瘺2例。60例患者隨機分為兩組，每組30例，分別采用口輪匝肌垂直瓣和榫卯型瓣修復唇裂術后繼發人中嵴畸形。

1.2 切開與分離

術前根據患者上唇畸形情況設計手術切口。在需要嚴密對位的各處縫合點行亞甲藍重點標記。局麻下，切開皮膚、口輪匝肌及唇紅黏膜，并將附著于鼻小柱基部和患側鼻翼基部的口輪匝肌切斷。皮下向人中剝離約5 mm，不超過人中中線，向創緣外側剝離約1～1.5 cm，肌肉與黏膜之間同法剝離，形成雙側口輪匝肌瓣，將雙側肌瓣水平分成上、下兩層。

1.3 人中嵴重建

1.3.1 榫卯型肌瓣法

雙側下層肌瓣相互重疊縫合，健側上層肌瓣制作成卯型肌瓣，距肌瓣遠端約2 mm處等距3處開孔，形成肌瓣穿越通道。患側上層肌瓣制作成榫型肌瓣，等距分離為3束肌瓣，各束肌瓣長約5 mm，分別對應卯型肌瓣開孔，從下方穿入，雙側肌瓣末端分別固定于對側皮下，相互牽拉固定，雙側上層肌瓣形成榫卯型結構[5]，修復患側人中嵴，使局部隆起形成（圖 1）。

圖1 榫卯型肌瓣設計圖Fig.1 Diagram of mortise-tenon joint orbicularis muscle flap

1.3.2 垂直肌瓣法

患側下層肌瓣向內牽拉，水平褥式縫合鑲嵌在健側下層肌瓣與黏膜之間，依此法各層肌瓣上下重疊，形成垂直交錯瓣以抬高上唇，將健側上層肌瓣縫合于患側皮瓣真皮下，使皮膚隆起[6]，進一步形成人中嵴外觀（圖2）。

圖2 垂直肌瓣設計圖Fig.2 Diagram of vertical orbicularis muscle flap

1.3 其他畸形矯正

鼻翼塌陷者行鼻翼軟骨懸吊（27例）修復，唇紅凹陷者（56例）行“Z”成形術修復，口鼻前庭瘺者（4例）予以閉合。繼發腭瘺2例未予修復。術后6 d傷口拆線，局部外用瘢痕抑制藥物3～6個月。

1.4 療效評價標準

根據術后患側人中嵴高度、動態表現、手術瘢痕寬度以及患者的滿意度制定量化評分標準，綜合評價。①患側人中嵴高度：術后基本等同于健側為3分，輕度改善為2分，無改善為1分。②患側人中嵴瘢痕寬度：改善為3分，無改善為2分，變寬1分。③患側上唇動態表現：與健側相似為3分，平坦為2分，凹陷為1分。④患者滿意度：非常滿意為3分，滿意為2分，不滿意為1分。滿分12分，總分10～12分為明顯改善，6～9分為改善不明顯，5分以下為效果欠佳。

1.5 統計學分析

采用SPSS18.0統計軟件進行分析。組間比較采用 t檢驗；計數資料采用 χ2檢驗，α=0.05；P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組60例患者術后隨訪6～12個月。兩組患側人中嵴均有不同程度隆起。根據評定標準，垂直肌瓣組 5例 12分，18例11分，8例 10分，1例 9分，明顯改善26例，改善不明顯4例，5例患者表示非常滿意，21例患者表示基本滿意，4例患者表示不滿意，患者滿意度86.7%。榫卯型肌瓣組7例12分，16例11分，6例10分，1例9分，明顯改善29例，改善不明顯1例，9例患者表示非常滿意，20例患者表示基本滿意，1例患者表示不滿意，患者滿意度96.7%。兩種術式在矯正患者上唇凹陷和瘢痕寬度上沒有明顯差異（P>0.05），而在人中嵴高度上的差異具有統計學意義（P<0.05），兩組術后上唇外形改善程度同樣具有統計學差異（P<0.05）。

3 討論

人中是構成上唇形態的重要因素[7]。在單側唇裂術后繼發畸形中常見患側人中嵴平坦、凹陷，使唇部外形欠佳?？谳喸鸭∈怯蓹M穿黏膜下的深部肌纖維和附著于皮膚的淺層肌纖維共同構成。深層緊貼黏膜，其下緣的肌纖維與黏膜一起向外翻卷形成唇紅；淺層由上下兩組肌纖維束組成，上束（鼻束）行向內上方，止于鼻翼基底、鼻底和鼻小柱；下束（鼻唇束）向內上方行走，小部分終止于同側人中嵴的皮膚，大部分在中線與對側肌纖維交叉，止于對側人中嵴及其外側的皮膚[8]。

口輪匝肌的解剖復位，應將下束和上束恢復至正常解剖位置。垂直交錯瓣的應用是以口輪匝肌的解剖為基礎，已成為常規采用的術式。該組患者，于瘢痕處全層切開患側口輪匝肌，在患側鼻翼基底及鼻小柱根部將口輪匝肌作水平方向切斷，并將其旋轉向下，恢復該肌纖維走向以達到解剖復位，將兩次口輪匝肌水平剖開后，垂直交錯縫合，增加患側上唇厚度，防止術后出現局部平坦及凹陷。術后上唇的動態凹陷矯正能達到滿意的效果，但術后仍感覺上唇立體感不強，患側人中嵴隆起不明顯。

我們認為，兩側肌瓣應依據解剖結構相互交織牽拉固定于對側皮下，才能更好地形成人中嵴屋頂狀結構，因此提出了應用榫卯型口輪匝肌瓣對人中嵴進行修復，以最大程度符合解剖結構。水平剖開的下層肌瓣相互重疊縫合，以填補上唇凹陷，增加上唇厚度，減輕皮膚張力。將3股患側上層榫型肌束從下方穿越健側相應卯型肌瓣后鉤掛于健側創緣皮下，形成榫卯型結構，固定可靠，能有效防止重建的人中嵴再度凹陷，增加了人中嵴隆起高度，較好地恢復了人中嵴解剖結構，遠期效果良好，同時可恢復人中凹自然形態。相較于垂直肌瓣法，既能增加上唇厚度，又可使肌束相互交織。

通過隨訪觀察，我們發現兩種術式在矯正患者上唇凹陷和瘢痕寬度上沒有明顯差異（P>0.05），而在人中嵴高度上的差異具有統計學意義（P<0.05），兩組術后上唇外形改善程度同樣具有統計學差異（P<0.05），證明患者人中嵴高度的改善在上唇外形改善中有明確的手術意義。通過抬高人中嵴，人中凹加深，患側上唇立體感增強，可以從根本上矯正雙側人中嵴高度差。

口輪匝肌為唇的重要組成部分，是保持上唇動態平衡和豐滿外形所必需的組織。榫卯型口輪匝肌瓣法設計簡便，能使肌肉隆起，形成人中嵴，符合解剖學結構，整個上唇呈正常自然外形。若上唇組織缺損不明顯，均可在矯正唇裂術后繼發畸形時應用本方法再造人中嵴，效果良好。

[1]盧仕良,熊明根,柳大烈.以雙蒂下唇動脈島狀唇瓣行上唇唇紅增厚術[J].中國修復重建外科雜志,2007,21(2):221-222.

[2]周劍虹,何鳳蘭,任常群.應用雙側紅唇瓣推進修復單側唇裂術后繼發紅唇畸形[J].中國美容醫學,2010,19(1):49-51.

[3]Fish DM.Unilateral cleft lip repair an anatomical subunit approximation technique[J].Plast Recongstr Surg,2005,116(1):61-62.

[4]韋強,于海生.改良皮膚切口及口輪匝肌功能性復位在雙側唇裂修復中的應用[J].中國美容醫學,2009,18(12):1759-1761.

[5]朱格非,麥慧.榫卯型口輪匝肌肌瓣修復單側唇裂術后繼發人中嵴畸形[J].中國修復重建外科雜志,2012,26(9):1081-1083.

[6]孫家明,李薇薇,喬群.口輪匝肌垂直交叉法在繼發唇裂人中嵴重建中的應用[J].中華醫學美學美容雜志,2007,13(3):179-180.

[7]史高峰,王淑琴,譚謙.唇裂人中美學結構恢復的研究現狀[J].中國美容醫學,2011,20(11):1830-1832.

[8]張奎啟,韓輝,林麗,等.口輪匝肌和人中形態的解剖學研究[J].中華口腔醫學雜志,1990,25(6):353-354.