172例不孕癥不同病況的中醫證型聚類分析

鄧琳雯 ，王 妍 ，文 怡

（1.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072；2.成都中醫藥大學，四川 成都 610072）

不孕癥指育齡夫婦，有正常性生活，未采取任何避孕措施，同居1年而不能生育，包括不能懷孕及有懷孕但無足月分娩［1］。該病是影響男女雙方身心健康的世界性問題。不孕癥病因繁多，病情反復，病變因果交織，病機虛實夾雜，辨證分型繁瑣，不利于臨床推廣應用。本文擬將不孕癥常見病況分為輸卵管性不孕，排卵障礙性不孕，多次輔助生殖技術失敗及男性不育，多囊卵巢綜合征所致不孕4類，制定辨證分型標準，納入門診病例，進行臨床辨證，通過統計學分析，探索不孕癥不同病況之間的辨證規律，提供可供臨床借鑒的辨證模式，為中醫藥發展作出貢獻。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 有規律的不避孕的性生活1年后仍不懷孕［2］。

1.1.2 中醫辨證診斷標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］及《婦科專病中醫臨床診治》［4］中關于“不孕癥”的中醫辨證診斷標準。① 腎陽虛證：婚久不孕，月經后期、量少、色淡，或閉經，頭暈耳鳴，腰腿酸軟，性欲淡漠，小便清長，大便稀薄，舌質淡，苔白，脈沉細。② 腎陰虛證：婚久不孕，月經先期，量少、色紅，頭暈心悸，腰腿酸軟，五心煩熱，咽干口渴，舌質紅，苔少，脈細數。③ 肝郁證：婚久不孕，經期先后不定，量或多或少，經行不暢，色紫有塊，經前乳房作脹，或胸悶急躁，或情志失暢，經行少腹脹痛，舌質黯紅或正常，苔薄白或薄黃，脈弦。④ 痰濕證：婚久不孕，經行延期，或量少，或閉經，帶多黏稠，形體肥胖，胸悶泛惡，舌苔白膩，脈滑。⑤ 血瘀證：婚久不孕，月經后期，經量多少不一，色紫有塊，少腹疼痛拒按，臨經尤甚，舌黯有瘀點，脈弦或澀。⑥ 濕熱證：婚久不孕，帶下量多，色黃質稠，或有臭氣，或伴陰癢，舌紅苔黃厚膩，脈濡數。

1.2 一般資料 全部病例均來源于2010年1月至2011年12月成都中醫藥大學附屬醫院婦科門診就診的不孕癥患者，共172例，建立數據庫。其中年齡最小 25歲，最大41歲，平均（33.56±4.08）歲；病程最短 1 a，最長 14 a，平均（3.12±1.69）a；孕次最小 0次，最多 5 次，平均（1.41±1.361）次。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0軟件分析收集到的資料，采用聚類分析方法進行統計學處理。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

選擇不孕癥常見病況，將其分為輸卵管性不孕，排卵障礙性不孕，多次輔助生殖技術失敗及男性不育，多囊卵巢綜合征所致不孕4類，進行臨床辨證，均以復合證型多見，將其以頻次記為單證型，并分別將證型聚為2～5類，結合臨床實際情況將聚3類的分析。結果見表1。

表1 不孕證不同病況與各證型的聚類分析

從以上統計結果可以看出，輸卵管性不孕以濕熱、血瘀多見，排卵障礙性不孕以腎虛多見，多次輔助生殖技術失敗及男性不育以肝郁多見，多囊卵巢綜合征所致不孕以痰濕證型多見，均聚為第1類。

3 討 論

據世界衛生組織（WHO）報告，世界范圍內不孕不育癥的發生率為1%～5%，近年已達10%～20%，工業發達國家的調查估計已增至20%～25%［5］。我國尚沒有大規模的調查資料，部分地區發病率為1.6%～8%，近年有些地區的調查顯示發病率已達10%～15%，有逐年增加的趨勢［6］。不孕不育癥已成為影響人類發展與健康的一個全球性醫學和社會學問題。精子、卵子的生長發育、運輸，精卵結合，受精卵著床、生長、發育、成熟等任何一個環節出現問題，均可導致不孕癥的發生。其中女方因素占60%，男方因素占30%，男女雙方因素占10%，其中排卵功能障礙引起的不孕占女性不孕癥的25%～30%［6］，輸卵管性不孕約占不孕原因2%～4%，是女性不孕的最主要原因。子宮內膜異位癥患者占25%～35%。

中醫古代醫家對不孕有較多認識與見解。《石室秘錄·子嗣論》云：“女子不能生子有十病。”《備急千金要方》曰：“凡人無子，當為夫妻具有五勞七傷、虛羸百病所致，故有絕嗣之殃。”指出了夫婦雙方的疾患均可致不孕。針對不孕病因，《圣濟總錄》云：“婦子所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也。”《婦科玉尺》云：“男子以精為主，女子以血為主，陽精溢瀉而不竭，陰血時下而不愆，陰陽交暢，精血合凝，胚胎結而生育滋矣。”《婦科切要》有云：“婦人無子皆由經水不調。經水所以不調者，皆內有七情之傷，外有六淫之感。”《辨證錄》云：“夫寒冰之地，不生草木；重陰之淵，不長魚龍。胞宮寒冷，何能受孕哉？”張景岳提出：“是以調經種子之法，亦惟以填補命門，顧借陽氣為之主。然精血之都在命門，而精血之源又在二陽心脾之間。”

3.1 從腎辨治排卵障礙性不孕

“腎者主蟄，封藏之本”，故腎發揮主蟄主閉藏之功能，腎藏精而不泄，腎精充盛，卵子發育成熟；陽主乎動，腎陽在氤氳的候之時氣化鼓動成熟卵子排出。先天稟賦不足，腎氣不充，天癸不能按時而至，或至而不盛；或房勞多產，或久病及腎，多種原因均會導致腎虛，腎虛則閉藏功能失調，當藏未藏，卵子不能發育成熟；當開不開，不能鼓動卵子釋放，難以攝精成孕，便會出現排卵功能障礙。故《內經》有云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”腎藏精，主生殖，為先天之本。腎氣盛，腎精充足，則腎主生殖的功能正常。《素問·上古天真論》所云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，“胞絡系于腎”，“腎主沖任，沖為血海，任主胞胎”。腎為生殖的核心、動力，腎虛是不孕的根本原因，更是排卵障礙性不孕的根本原因。

3.2 “濕瘀”與輸卵管病變所致不孕

輸卵管為中醫胞脈，濕邪與瘀血互結阻滯胞脈，胞脈不通，不能受孕。脾虛生濕，遏而化熱釀成；或肝脾不和，土壅木郁而生；或嗜食肥甘厚味所釀；外濕可因淋雨涉水，久居濕地，或感受濕邪熏蒸而成。濕性趨下，流注下焦，擾及胞脈，胞脈阻滯，難以攝精成孕。

血瘀多由情志內傷，氣機不暢，氣隨血結；或經期產后，余血未凈，宿血停滯，凝結成瘀；或寒凝瘀阻；或熱煉血凝而致胞宮胞脈阻滯，必難受孕。《醫宗金鑒》云：“因宿血積于胞中，新血不能成孕。”《諸病源候論》說“五臟之氣積，名曰積。……其子臟勞傷者，積氣結搏于子臟，致陰陽血氣不調和，故病結積而無子。”《針灸甲乙經》云：“女子絕子，衃血在內不下。”

3.3 “疏肝”與多次輔助生殖技術失敗及男性不育

不孕婦女特別是因多次輔助生殖技術失敗與男性不育的患者，多承受較大的社會及家庭壓力，長期壓抑致情懷不暢或情志抑郁或突然強烈精神刺激，可致肝疏泄失常，胞脈通暢失常，沖任二脈無以相資，加重病情，如此惡性循環則不孕難愈。

葉天士提出“女子以肝為先天”，強調了肝在婦科的重要地位。肝為血臟，主藏血，主疏泄，司血海，血海的蓄溢受肝所司，是女性生理調節的樞紐。肝為剛臟，性喜條達而惡抑郁，女子陰性凝結，易于怫郁，若肝氣郁結，疏泄不利，則氣滯血瘀，氣為血帥，血賴氣行，郁而不疏，氣血失和，沖任不能相資，難以受孕。或肝郁化火，郁熱內蘊，伏于沖任，擾及血海，血海不寧，不能成孕。故應多考慮疏肝在此類疾病治療中的作用。

3.4 痰濕與多囊卵巢綜合征所致不孕

罹患多囊卵巢綜合征的患者，因雄激素水平高，多體型肥胖，胸悶有痰，“肥人多痰”。痰濕成因，多在脾腎兩臟，脾腎陽虛，運化失調，水精不能四布，反化為飲，聚而成痰；或寒濕外侵，困擾脾胃；或恣食膏粱厚味，阻礙脾胃，運化失司，痰濕內生，痰飲黏滯纏綿，為陰邪，最易阻滯氣機，損傷陽氣，陽虛不能鼓動卵子外排，加之痰濕阻滯，氣機不暢，沖任不通，壅塞胞宮，月事不調，不能成孕。

不孕癥的辨證分型始于明清時期，明代武之望的《濟陰綱目》中將不孕癥分為“血虛不孕”、“宮冷不孕”、“痰塞不孕”和“婢妾不孕”四類。清代《傅青主女科》分為“身瘦不孕”、“胸滿不思食不孕”、“下部冰冷不受孕”、“胸滿少食不孕”、“少腹急迫不受孕”、“嫉妒不孕”、“肥胖不孕”、“骨蒸夜熱不孕”、“腰酸腹脹不孕”、“便澀腹脹足浮腫不孕”等，不孕的辨證分型龐雜，以病統類的分型方式具備執簡馭繁的作用，對疾病作出高度概括，使臨床治療更具備可借鑒性。

［1］曹澤毅.中華婦產科學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2005：2590.

［2］世界衛生組織.不育夫婦標準檢查與診斷手冊 ［M］.曹堅，何方方，譯.北京：北京協和醫院、國家計劃生育委員會科學技術研究所，1993：44.

［3］中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則［S］.北京：中國醫藥科技出版社，1993：277-278.

［4］司徒儀，楊家林.婦科專病中醫臨床診治［M］.北京：人民衛生出版社，2002：396-398.

［5］FANG K J，DENG X Q，GAO E S.Analysis of infertility rate among firstly married Chinese women during 1976-1985［J］.Reproduction&Contraception，1993，4（2）：148-155.

［6］羅麗蘭.不孕與不育［M］.北京：人民衛生出版社，1995：202.