彩色多普勒超聲在子宮內膜異位癥中醫辨證分型中的應用

宮玉榕，林恩平，劉秀峰，謝 彬

（福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州350004）

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMS）是指具有活性的子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮內膜以外的部位，并在局部生長、浸潤、反復出血，引起疼痛、盆腔包塊、不孕等一系列臨床表現的婦科常見疾病［1］。EMS是育齡婦女的多發病、常見病，它雖然是一種良性疾病，但它表現的細胞增生、浸潤和復發性，使之成為難治之癥［2］。現代醫學治療手段主要是通過激素類藥物和手術治療來達到控制癥狀、延緩復發的目的。但是激素類藥物的不良反應多，手術治療后也有相當高的復發率。經多年研究證實，中醫中藥治療講究個體化和具體化，對藥物的不良反應、禁忌癥等進行綜合考慮，對治療其主要癥狀、提高受孕率、降低復發率以及調節全身免疫功能等方面都有獨到之處［3］。

本文通過回顧性分析EMS各中醫證型的聲像圖特點，探討EMS各證型聲像改變與EMS中醫辨證分型的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年2月—2013年2月在福建中醫藥大學附屬人民醫院婦科住院并進行腹腔鏡手術的180例EMS患者，年齡25～48歲，平均年齡（36.62±11.37）歲，病程34～52月。術前根據患者中醫證候、舌苔及脈象等分為寒凝血瘀證、濕熱瘀阻癥、腎虛血瘀證、氣滯血瘀證4組，所有入選患者術前均進行經陰道彩色多普勒超聲檢查，術中進行r-AFS分期，術后經病理證實。排除合并惡性腫瘤、內生殖道結核結節以及合并心腦血管、肝、腎及造血系統等嚴重疾病者。各證型組一般資料比較，見表1。經Chi-Square檢驗,各組人數無顯著性差異（P＞0.05）；經單向方差分析，各組年齡及病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 4組基本情況比較（）

表1 4組基本情況比較（）

組 別寒凝血瘀組濕熱瘀阻組腎虛血瘀組氣滯血瘀組年齡／歲35.62±9.87 36.43±8.53 38.56±10.42 39.48±8.37 n 42 40 48 50病程／月45.52±6.53 40.65±5.68 42.79±8.87 44.67±5.87

1.2 檢查方法 儀器使用西門子公司Sequoia-512彩色多普勒超聲檢查儀，經陰道端掃式腔內探頭（探頭頻率5.0～7.5MHz）行120°扇形掃描。檢查時患者為月經干凈后3 d，需排空膀胱，采取膀胱截石位進行檢查。將套有避孕套的探頭輕輕放在患者陰道中，觀察子宮、雙側卵巢大小、形態及內部回聲，測量雙附件及盆腔巧克力囊腫數目、大小，觀察其內部回聲及盆腔內有無擴張的管狀回聲，測量其內徑及范圍。應用彩色多普勒技術顯示血流情況，并測量血流速度。

1.3 中醫辨證分型標準 參照中華人民共和國衛生部2002年頒發的《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］及我院臨床常見證型，將180例EMS患者分為以下4型：

1.3.1 氣滯血瘀型 主癥：經前或經行小腹脹痛，經前乳房或兩脅脘腹脹痛、拒按，經行不暢，夾有血塊。次癥：月經先后不定期，塊下痛減；或痛引腰骶，痛甚昏厥，心煩易怒，精神抑郁，舌薄質紫暗，邊有瘀斑、瘀點，脈弦澀。

1.3.2 寒凝血瘀型 主癥：經前或經行小腹冷痛，痛處喜溫，經量不多，經色暗有塊，塊下痛減。次癥：形寒畏冷或面色青白，痛甚嘔惡，大便溏薄，苔薄白質暗滯，邊有瘀點、瘀斑，脈弦緊或細澀。

1.3.3 濕熱瘀阻型 主癥：經前、經行或經后發熱、腹痛，帶下色黃量多。次癥：伴口苦咽干，低熱起伏，大便干結，性交疼痛，苔薄微黃，舌邊尖紅，或邊有瘀點、瘀斑，脈弦數。

1.3.4 腎虛血瘀型 主癥：經行或經后腹痛，腰脊酸楚，引及下肢和胯臀。次癥：月經先后不定期，經行前后量少淋漓，經行量或多或少，或有血塊，不孕，或有孕后容易流產，苔薄質暗，或有瘀斑、瘀點，脈沉細而澀。

以上證型診斷時主癥必備，次癥具備1～2項，參照舌脈即可。

1.4 臨床分期標準 采用1985年美國生育學會（AFS）提出的“修正子宮內膜異位癥分期法”，根據EMS的病灶、數目、大小和粘連范圍等評分進行分期，Ⅰ期（微型）：1～5 分；Ⅱ期（輕型）：6～15 分；Ⅲ期（中型）：16～40 分；Ⅳ期（重型）：＞40 分。

1.5 統計學處理 使用SPSS17.0統計軟件包，計量資料用表示，計數資料采用卡方檢驗（Chi-Square檢驗）。

2 結 果

2.1 各組卵巢及盆腔囊腫情況比較 見表2。寒凝血瘀組卵巢及盆腔囊腫以單發多見，與其它3組比較有統計學意義（P＜0.01）；寒凝血瘀組囊腫大多＜3 cm，與其它3組比較有非常顯著性差異（P＜0.01）。濕熱瘀阻型囊腫大多3～5 cm，與其它3組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。腎虛血瘀組與氣滯血瘀組囊腫最大，徑線一般大于5 cm，與寒凝血瘀組比較有非常顯著性差異（P＜0.01），與濕熱瘀阻組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 各組卵巢及盆腔囊腫情況比較（n，%）

2.3 各組盆腔靜脈叢曲張情況比較 見表3。根據盆腔靜脈曲張彩色多普勒特征并參照手術結果分級［5］，分為輕、中、重度，輕度：內徑 0.50～0.60 cm，血流速度 10～18 cm／s；中度：內徑 0.61～0.70 cm，血流速度 8～10 cm／s；重度：內徑 0.71～0.78 cm，血流速度3～8 cm／s。各組彩色多普勒超聲檢查，于患者盆腔及雙側附件區可探及叢狀、串珠狀暗帶，彩色多普勒顯示為靜脈血流信號。寒凝血瘀組盆腔靜脈叢大多表現輕度曲張，與其它3組比較具有非常顯著性差異（P＜0.01）；濕熱瘀阻組與腎虛血瘀組盆腔靜脈叢多為中度曲張，兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05）；氣滯血瘀組盆腔靜脈叢多為重度曲張，與其它3組比較具有非常顯著性差異（P＜0.01）。

表3 各組盆腔靜脈叢曲張情況比較（n，%）

2.4 EMS患者術中r-AFS分期大多分布在Ⅲ期和Ⅳ期。各組間比較r-AFSⅠ期最多見于寒凝血瘀組，與其它3組比較有非常顯著性差異（P＜0.01）；r-AFSⅡ期在4組分布未見統計學差異（P＞0.05）；r-AFSⅢ期最多見于腎虛血瘀組，與其它3組比較，差異有統計學差異（P＜0.05）；r-AFSⅣ期最多見于濕熱瘀阻組與氣滯血瘀組，但二者比較，無統計學差異（P＞0.05）。統計學處理先采用RXC表進行總體數據的χ2檢驗，各證型之間再兩兩進行 χ2檢驗，若1／5以上格子的理論數小于5，則采用Exact Test。

表4 各組術中r-AFS分期比較（%）

3 討 論

子宮內膜異位癥是西醫學病名，在中醫古文獻中并無子宮內膜異位癥這一病名的記載，但根據其癥狀和體征將其歸屬于 “痛經”、“癥瘕”、“月經病”、“不孕”等疾病范疇，臨床上EMS以痛經、性交痛、盆腔痛、月經不調和不孕等為主要表現，在盆腔疼痛和不孕婦女中本病發生率高達60%～80%［6］。

現代中醫對EMS的病因病機進行研究，發現本病與瘀血關系密切。《諸病源候論》中所述：“血令人腰痛，不可以仰俯，橫骨下有結氣，牢如石，小腹里急苦痛，深達腰腹，下攣陰里……月水不時，乍來乍不來，此病令人無子。”中醫認為“瘀血內阻”是本病的主要病機，也是其病理實質。瘀血停蓄體內會引起一系列病理演變：血瘀于內，血不得歸經而致月經不調；瘀血停聚，阻滯沖任、胞脈，氣血運行受阻，胞脈受阻，兩精不能相合，故不能攝精成孕；瘀血留滯，日久漸成癥。錢靜等［7］研究了389例子宮內膜異位癥患者中醫證候分布規律，發現EMS以氣滯血瘀為基礎證，實證多兼夾寒熱，虛證多為病久及腎，腎虛推動無力而致氣血瘀滯，虛實常相互夾雜，出現在疾病的各個階段。根據EMS的癥狀和體征信息經多因素分析可得出l個共性特征和3個常見證候，氣滯血瘀反映本病的基本病機和基礎證候，寒凝、濕熱、腎虛反映本病不同個體、不同階段病理狀態和臨床表現，為臨床辨證分型提供依據。

本研究結果顯示：180例EMS患者盆腔囊腫情況比較，寒凝血瘀組以單發多見（占76.2%），囊腫最大徑線一般小于3 cm（占76.9%），彩超可見盆腔雙附件區靜脈叢輕度迂曲、擴張（83.3%），以上超聲特點與其它3型比較有非常顯著性差異（P＜0.01）；術中r-AFS分期多分布在Ⅰ期，與其它3組比較有非常顯著性差異（P＜0.01）；超聲改變與術中r-AFS分期基本一致。《素問·痹論》曰：“痛者寒氣多也，有寒故痛也”，寒凝血瘀證多由經期、產后胞脈空虛，攝生不慎或感受寒邪或冒雨涉水或久居陰冷之地或為生冷所傷而致寒凝血瘀。濕熱瘀阻組盆腔囊腫最大徑線3～5 cm（占52.6%），與其它3組差異有統計學意義（P＜0.05）；彩超可見盆腔雙附件區靜脈叢大多呈中度迂曲、擴張（45.0%），僅與寒凝血瘀型比較有非常顯著性差異（P＜0.01）。根據r-AFS分期，Ⅲ、Ⅳ期術中多表現為盆腔的廣泛粘連、子宮直腸陷凹封閉，卵巢囊腫較大或與周圍臟器（子宮、輸卵管、腸管）致密粘連等。在這樣的內環境下，盆腔血液微循環障礙長期得不到解決，蓄積而成瘀血內停，瘀積日久耗傷正氣而成虛證，瘀久化熱形成虛實夾雜。此型臨床有明顯熱證，經前、經行或經后發熱、腹痛，帶下色黃量多。腎虛血瘀組與氣滯血瘀組囊腫最大徑線一般大于5 cm，分別占47.8%和54.2%，與寒凝血瘀組比較有非常顯著性差異（P＜0.01），與濕熱瘀阻組比較差異也有統計學意義（P＜0.05）；術中r-AFS分期也多分布在Ⅲ期、Ⅳ期；腎虛血瘀組彩超可見盆腔雙附件區靜脈叢中度迂曲、擴張（52.1%），僅與寒凝血瘀組比較有非常顯著性差異（P＜0.01）。這兩型多見于稟賦不足，腎氣虧損，陽氣不足或因房勞多產或為人流手術所傷，血行遲滯致瘀，瘀阻胞宮、沖任，瘀血不去，新血難安，反復發作；瘀血內停，沖任阻滯，胞脈閉阻，兩精不能相交，故不孕；瘀血阻滯日久，積結成癥，故成癥瘕，超聲表現為卵巢巨大內膜樣囊腫。氣滯血瘀組彩超可見盆腔雙附件區靜脈叢重度迂曲、擴張（46.0%），與其它3組比較有非常顯著性差異（P＜0.01）。現代臨床動物實驗研究［8］提出，氣滯血瘀證表現為血液有濃黏凝聚傾向，微循環差，凝血功能亢進，血管內皮受損和血栓栓塞。彩色超聲能從客觀的角度反映中醫對EMS基本病機的理解。

郎景和［9］認為，在位內膜能否在子宮腔外的部位黏附、侵襲、生長，是發展為EMS的決定因素。形成EMS病灶的干細胞有可能源自子宮內膜基底層，當其發生改變或異常脫落時，隨著逆流的經血進入到盆腔，在局部微環境的刺激和誘導下發生增殖、分化，從而形成子宮內膜異位病灶［10］。其病理表現就是中醫所指的“瘀”，而“瘀”的形成有氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻、腎虛血瘀等。通過彩色多普勒超聲對EMS各證型盆腔囊腫及盆腔靜脈叢曲張的情況進行比較，寒凝血瘀證在囊腫的大小、盆腔靜脈曲張情況等超聲表現與其它3型差異有統計學意義，氣滯血瘀證盆腔靜脈曲張情況最為嚴重，與其它3型差異有統計學意義。但由于樣本量小，有些指標未能得到有統計學意義的結果。

目前，EMS中醫辨證分型尚缺乏客觀化的指標，在證候的標準化、規范化方面缺乏深入的基礎研究。超聲發現病變的嚴重程度與術中r-AFS分期相一致，超聲有可能作為中醫辨證分型的參考指標之一，并可在一定程度上相對準確地預測患者的盆腔內狀態，為中醫對EMS的證型規律的研究及其辨證論治提供幫助。

［1］樂杰.婦產科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2008：325.

［2］郎景和.EMS的基礎與臨床研究［M］.北京：中國協和醫科大學出版社，2003：187-188.

［3］湯艷秋，吳燕虹.子宮內膜異位癥中醫藥研究概況［J］.江蘇中醫藥，2012，44（11）：75.

［4］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［S］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：270.

［5］周永昌，郭萬學.超聲醫學［M］.4版.北京：科學技術文獻出版社，2004：1307-1308.

［6］VINATIER D，ORAZI G，COSSON M，et al.Theories of endometriosis Eur［J］.Obstet Gynecol Reprod Biol，2001，33（96）：21-34.

［7］錢靜，王勁松，胡秀明，等.389例子宮內膜異位癥患者中醫證候分布規律研究［J］.中華中醫藥學刊，2013，31（1），7-9.

［8］陳瑾，李榮亨.氣虛血瘀證與循環系統［J］.中國中醫基礎雜志，2003，9（2）：75-77.

［9］郎景和.子宮內膜異位癥研究的深入和發展［J］.中華婦產科雜志，2010，45（4）：241-242.

［10］李曉川，郎景和.子宮內膜異位癥［J］.中華婦產科雜志，2011，46（3）：219-221.