腰硬聯(lián)合阻滯麻醉復合不同劑量舒芬太尼在分娩潛伏期鎮(zhèn)痛中的臨床應用

吳桂壽 鄭成輝 上官明化 鐘進財 鄭曉春 李育蓉

1.福建省三明市第二醫(yī)院麻醉科福建中醫(yī)藥大學附屬第五臨床醫(yī)學院，福建永安 366000；2.福建醫(yī)科大學附屬省立臨床醫(yī)學院福建省省立醫(yī)院，福州 350000

隨著麻醉技術的不斷進步與發(fā)展，為產婦提供安全有 效的無痛分娩技術成為麻醉科醫(yī)師追求的目標。臨床上腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛是近年來國內外應用較多的鎮(zhèn)痛方法之一，該方法起效快，神經阻滯完善，可持續(xù)給藥[1]。舒芬太尼是一種新型μ受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用強，國外已成功用于鞘內分娩鎮(zhèn)痛[2-4]。為此筆者選擇分娩潛伏期即行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉復合不同劑量的舒芬太尼提供分娩鎮(zhèn)痛，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2012年1月～2013年6月擬行無痛分娩的初產婦100例，術前各項檢查未見明顯腰硬聯(lián)合阻滯麻醉相關禁忌證，年齡 22～28 歲，體重 60～80 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。 將80例初產婦隨機分為4組（n=20），各組產婦的年齡、身高、體重、妊娠時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。經醫(yī)院倫理委員會批準后，患者和家屬均于術前簽署知情同意書。排除標準：妊娠期高血壓，心臟病，長期服用抗凝藥物治療，脊柱畸形，腰椎穿刺部位感染，胎兒術前檢查提示臍帶繞頸，對局部麻醉藥物和舒芬太尼過敏者。

1.2 方法

A組給予舒芬太尼2μg；B組給予舒芬太尼4μg；C組給予舒芬太尼6μg；D組給予舒芬太尼8μg。納入實驗的所有產婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮時即入產房進行心電監(jiān)護，并開放通暢的外周靜脈通道，給予10 ml/kg乳酸林格液補液處理，檢查提示宮口已擴張1 cm時即行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，產婦采用左側臥位，選擇L2～3椎間隙進行穿刺，操作成功并見腦脊液流出后，A、B、C、D 組分別給予 2、4、6、8 μg舒芬太尼，所有藥液均采用滅菌注射用水稀釋到2.0 ml后注入蛛網膜下腔，而后向頭端留置硬膜外導管，留置導管長度為3 cm，同時接上硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）泵，讓產婦平躺20 min，PCEA泵鎮(zhèn)痛藥物采用0.1%羅哌卡因復合0.4μg/ml舒芬太尼，首劑量設定為6 ml，維持劑量為6 ml，PCEA劑量為 6 ml，鎖定時間為 30 min，總量為 100 ml，PCEA維持至第一產程結束時。

1.3 觀察指標

觀察記錄患者入室時及蛛網膜下腔阻滯后10 min、20 min、胎兒娩出時、胎盤娩出時的BP、HR、SpO2情況及蛛網膜下腔阻滯后鎮(zhèn)痛起效時間（VAS評分＜3分），鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（鎮(zhèn)痛起效至VAS＞3分，即首次按壓PCEA時間），第三產程結束時PCEA用量，各產程的時間。記錄整個產程中的出血量，胎兒娩出后1、5 min的Apgar評分，評估產婦的運動評分（其中運動評分采用改良的Bromage法：0分為無運動障礙；1分為產婦不能抬起下肢，但膝關節(jié)和踝關節(jié)可運動；2分為不能抬起伸直下肢，膝關節(jié)不能活動，但踝關節(jié)可運動；3分為下肢及關節(jié)都能活動）及因各種原因導致分娩方式改變的發(fā)生率，產婦在整個產程中的不良反應，如皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、低血壓、頭昏等。

1.4 統(tǒng)計學方法

所得數據采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組產婦鎮(zhèn)痛起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動阻滯情況的比較

C、D組患者鎮(zhèn)痛起效時間快于A、B組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于A、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；各組均未見明顯運動阻滯作用，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表 1）。

表1 各組鎮(zhèn)痛起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動阻滯情況的比較（±s）

表1 各組鎮(zhèn)痛起效時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、運動阻滯情況的比較（±s）

與 A、B 組比較，*P＜0.05

組別 鎮(zhèn)痛起效時間（min）鎮(zhèn)痛持續(xù)時間（min）運動阻滯評分（分）A組B組C組D組4.1±0.8 2.2±0.2 1.1±0.4*0.9±0.3*25.3±3.8 40.8±3.3 60.7±4.5*87.3±4.9*0000

2.2 各組產婦第一產程時間及PCEA使用情況的比較

A組第一產程時間明顯長于B、D組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），A組無痛分娩中PCEA使用量明顯多于B、D組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表 2）。

表2 各組產婦第一產程時間及PCEA使用情況的比較（±s）

表2 各組產婦第一產程時間及PCEA使用情況的比較（±s）

與A組比較，*P＜0.05

組別 第一產程時間（h） PCEA總量（ml）A組B組C組D組9.2±1.3 6.5±0.8*6.1±1.1 5.8±1.2*35.6±3.4 20.4±6.7*18.9±4.2 19.8±3.9*

2.3 各組產婦圍麻醉期不良反應的比較

D組7例、C組1例患者圍麻醉期出現(xiàn)皮膚瘙癢，D組與A、B、C組在皮膚瘙癢方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

隨著麻醉技術的不斷發(fā)展、產婦對無痛分娩要求不斷提高，無痛分娩技術在臨床上的應用也越來越多，目前臨床最常采用第一產程活躍期行單純硬膜外鎮(zhèn)痛提供無痛分娩技術，但該技術存在藥物起效較慢、鎮(zhèn)痛阻滯不完全、產婦需耐受分娩潛伏期劇烈的疼痛等弊端。為此在臨床工作中，多采用在分娩潛伏期即行舒芬太尼蛛網膜下腔阻滯麻醉法行無痛分娩，取得了良好效果。

鞘內注射舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效價是芬太尼的4倍[5]，舒芬太尼作為臨床上常用的阿片類藥物，有研究顯示，與硬膜外或靜脈注射相比，鞘內注射舒芬太尼10μg鎮(zhèn)痛起效快，持續(xù)時間延長[5]。其主要與中樞神經系統(tǒng)的阿片類受體結合起鎮(zhèn)痛作用，作為蛛網膜下腔阻滯麻醉的復合用藥，臨床上更常見于老年患者行下肢手術時與局部麻醉藥物復合應用，以減少局部麻醉藥物的劑量，有利于維持血流動力學的相對穩(wěn)定。在無痛分娩方面，有研究表明，鞘內注射舒芬太尼10μg可使90%～95%的產婦達到滿意的鎮(zhèn)痛效果[6-7]。本研究結果表明，當舒芬太尼用量＜8μg時，所有產婦的Bromage評分均為0分，所以舒芬太尼臨床使用的劑量范圍內極少見對運動起阻滯作用。本研究采用階梯給藥方法測定舒芬太尼應用于蛛網膜下腔阻滯的可行性，以期克服單純硬膜外阻滯時起效慢、用藥量大、阻滯不完全、分娩潛伏期鎮(zhèn)痛不足等缺點，本實驗觀察到單純2μg舒芬太尼蛛網膜下腔阻滯起效慢、持續(xù)時間短、鎮(zhèn)痛不完全，PCEA用藥量增多，同時因分娩潛伏期鎮(zhèn)痛不足導致產婦緊張、宮縮張力減弱、第一產程延長。單純阿片藥物蛛網膜下腔阻滯可產生皮膚瘙癢。本研究發(fā)現(xiàn)，舒芬尼用藥達到8μg時，皮膚瘙癢發(fā)生率明顯升高。另外該研究結果也表明，即使舒芬太尼劑量達到8μg時，最長鎮(zhèn)痛時間也僅為87 min左右，顯然難于維持至第三產程結束，不能滿足分娩全程鎮(zhèn)痛的需要，本研究采用0.1%羅哌卡因復合舒芬太尼0.4μg/ml行PCEA，彌補了蛛網膜下腔阻滯麻醉單次給藥鎮(zhèn)痛時間短的不足。

綜上所述，4～6μg舒芬太尼蛛網膜下腔阻滯復合腰硬聯(lián)合阻滯可安全有效地應用于分娩潛伏期鎮(zhèn)痛，且皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生率低，值得在臨床推廣應用。

[1]劉繼云，佘守章，鄒子林，等.產婦鞘內注射舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛的效應[J].中華麻醉學雜志，2005，25（10）：768-770.

[2]Arkoosh VA，Cooper M，Norris MC，et al.Intrathecal sufentanil dose responsein nulliparouspatients[J].Anesthesiology，1998，89（2）：364-370.

[3]Heman NL，Calicott R，Van Decar TK，et al.Determination of the doseresponse relationship for intrathecal sufentanil in laboring patients[J].Anesth Analg，1997，84（6）：1256-1261.

[4]Lu JK，Schafer PG，Gardner TL，et al.The dose-response pharmacology of intrathecal sufentanil in female volunteers[J].Anesth Analg，1997，85（2）：372-379.

[5]Nelson KE， Rauch T，Terebuh V，et al.A comparison of intrathecal fentanyl and sufentanil for labor analgesia[J].Anesthesiology，2002，96（5）：1070-1073.

[6]Canann WR，Denney RA，Holby ED，et al.A comparison of intrathecal，epidural，and intravenous sufentanil for labor analgesia[J].Anesthesiology，1992，77（5）：884-887.

[7]Camann WR，Minzter BH，Denney RA，et al.Intrathecal sufentanil for labor analgesia.Effects of added epinephrine[J].Anesthesiology，1993，78（5）：870-874.