來(lái)曲唑聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素在多囊卵巢綜合征不孕癥中的應(yīng)用價(jià)值

劉曉艷

河南省濮陽(yáng)市中原油田婦幼保健院婦產(chǎn)科，河南濮陽(yáng) 457001

多囊卵巢綜合征合并不孕癥主要是因?yàn)榛颊叽嬖谂怕颜系K，其病變主要位于下丘腦-垂體-卵巢軸，一旦下丘腦-垂體-卵巢軸出現(xiàn)功能失調(diào)患者會(huì)表現(xiàn)出慢性的無(wú)排卵、月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)及雄性激素分泌增多而出現(xiàn)不孕、肥胖以及多毛、卵巢多囊性增大等臨床特征表現(xiàn)[1]，其好發(fā)與20～30歲的生育期婦女，約占婦女內(nèi)分泌疾病的8%左右，治療上注意解決患者不排卵及超排卵的問(wèn)題[2]，并盡量避免藥物治療的副作用，如抗雌激素作用等，而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜DNA的合成障礙引起子宮內(nèi)膜發(fā)育不良或不同步而影響生理妊娠。本研究主要探討來(lái)曲唑聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素治療多囊卵巢綜合征不孕癥的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2012年12月收治的多囊卵巢綜合征導(dǎo)致的不孕癥患者80例，排除合并有輸卵管不通暢、嚴(yán)重子宮疾患等其他生殖系統(tǒng)疾病及男方原因?qū)е虏辉姓撸S機(jī)分為兩組，各40例。觀察組：年齡24～36歲，體重指數(shù)24～31 kg/m2，平均（28.1±0.6） kg/m2，不孕史 1～15 年，平均（6.1±0.2）年；對(duì)照組：年齡 23～36 歲，體重指數(shù) 24～32 kg/m2，平均（28.2±0.6） kg/m2，不孕史 1～16 年，平均（6.2±0.3）年，兩組的年齡、體重指數(shù)及不孕時(shí)間等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者在月經(jīng)周期第3～5天開(kāi)始給予肌內(nèi)注射人絕經(jīng)期促性腺激素150 U/d，但首劑量為75 U，同時(shí)聯(lián)合口服來(lái)曲唑 （江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991001)2.5 mg/d，對(duì)照組則給予肌內(nèi)注射人絕經(jīng)期促性腺激素150 U/d，囑咐兩組患者均在應(yīng)用治療藥物后在48 h內(nèi)進(jìn)行兩次有效的陰道性交，兩組均連續(xù)治療1個(gè)月經(jīng)周期。對(duì)所有患者隨訪6個(gè)月，觀察兩組患者的排卵期成熟卵泡數(shù)、內(nèi)膜厚度并統(tǒng)計(jì)兩組的治療情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組排卵期成熟卵泡數(shù)、內(nèi)膜厚度的比較

觀察組排卵期成熟卵泡數(shù)＞2個(gè)，但顯著少于對(duì)照組（t=9.717，P=0.000），且內(nèi)膜厚度顯著大于對(duì)照組（t=2.182，P=0.032）（表 1）。

表1 兩組排卵期成熟卵泡數(shù)、內(nèi)膜厚度的比較（±s）

表1 兩組排卵期成熟卵泡數(shù)、內(nèi)膜厚度的比較（±s）

組別 排卵期成熟卵泡數(shù)（個(gè)） 內(nèi)膜厚度（mm）觀察組對(duì)照組t值 P值2.2±0.5 3.4±0.6 9.717 0.000 11.8±2.4 10.7±2.1 2.182 0.032

2.2 兩組治療情況的比較

觀察組的妊娠成功率為67.5%，顯著高于對(duì)照組的25.0%（χ2=14.5317，P=0.0001）（表 2）。

表2 兩組治療情況的比較[n（%）]

3 討論

多囊卵巢綜合征病因復(fù)雜，至今尚無(wú)根治的方法，對(duì)多囊卵巢綜合征所引起的無(wú)排卵性不孕，首選治療藥物是氯米芬，其排卵率為80%，4～6個(gè)月治療的累積妊娠率僅為40%，但20%～30%多囊卵巢綜合征患者對(duì)氯米芬抵抗，應(yīng)用氯米芬不能懷孕的患者，可以用去氧孕烯炔雌醇片、二甲雙胍治療后再用氯米芬促排卵，但仍有一部分患者不能奏效[3]。如果患者在排卵前出現(xiàn)高水平的黃體生成素則顯著影響其卵母細(xì)胞的質(zhì)量，而出現(xiàn)卵泡的過(guò)早黃素化，其中多囊卵巢綜合征的表現(xiàn)是小卵泡數(shù)目多，觸發(fā)閾值變異大，在促性腺激素的作用下更易發(fā)生卵巢低反應(yīng)或過(guò)度刺激[4]。有一部分患者在使用人絕經(jīng)期促性腺激素進(jìn)行促排卵治療后，導(dǎo)致多個(gè)卵泡同時(shí)發(fā)育，且治療期間出現(xiàn)多個(gè)卵泡同時(shí)發(fā)育的周期還可能重復(fù)出現(xiàn)，所以針對(duì)此類患者，建議適當(dāng)縮小人絕經(jīng)期促性腺激素的使用劑量，并聯(lián)合使用來(lái)曲唑治療以更好地減少不良反應(yīng)、提高妊娠率。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組使用人絕經(jīng)期促性腺激素，治療后其成功妊娠率僅為25.0%，而聯(lián)合使用來(lái)曲唑的患者其成功妊娠率達(dá)到67.5%，同時(shí)觀察組排卵期成熟卵泡數(shù)＞2個(gè)，但顯著少于對(duì)照組，且內(nèi)膜厚度顯著大于對(duì)照組。針對(duì)自主排卵但周期或者量不穩(wěn)定的婦女，使用來(lái)曲唑能有效地促進(jìn)排卵周期的形成，并可增加子宮內(nèi)膜的厚度，與自然排卵者的周期之間差異不明顯，但是通過(guò)來(lái)曲唑促使排卵者其子宮內(nèi)膜的表面會(huì)出現(xiàn)較多的吞飲泡，這標(biāo)志著子宮內(nèi)膜種植窗時(shí)期的開(kāi)始及維持，通過(guò)芳香化酶抑制劑對(duì)卵巢局部增加卵泡對(duì)卵泡刺激素的敏感性，有效阻斷了雄激素的底物進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化而形成雌激素，促使卵巢內(nèi)的雄激素發(fā)生堆積效應(yīng)，是來(lái)曲唑促排卵形成的月經(jīng)周期后妊娠率提高的原理之一[5]。來(lái)曲唑作為一種常用的芳香化酶抑制劑，其能有效抑制芳香化酶的生物活性，從而減少雌激素的合成及分泌，使血液中的雌激素水平下降，同時(shí)通過(guò)負(fù)反饋效應(yīng)，導(dǎo)致丘腦-垂體-卵巢軸分泌的卵泡刺激素增多，促進(jìn)卵巢分泌卵泡的發(fā)育和成熟，有研究稱來(lái)曲唑誘導(dǎo)排卵的成功率達(dá)到70%以上，而且每個(gè)月經(jīng)周期中的妊娠率可達(dá)20%左右，本研究觀察組使用來(lái)曲唑聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素治療多囊卵巢綜合征不孕癥，減少了不良反應(yīng)，減少了胎兒畸形的發(fā)生，提高有效妊娠率[6]。來(lái)曲唑首先由Norvalis公司合成并投入市場(chǎng)，目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)有其自主生產(chǎn)品牌，作為一種口服的具有高度特異性的芳香化酶抑制藥物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)主要是芐三唑類衍生物，其最早并不是應(yīng)用于促排卵方面，但隨著其治療的深入，發(fā)現(xiàn)其口服生物利用度高，且與血清蛋白相結(jié)合率低，并且口服給藥后其半衰期短，約45 h，所以口服能達(dá)到幾乎完全被胃腸道吸收，不受進(jìn)食與否的影響，一般在給藥后1 h即能達(dá)到最大血藥濃度[7]，同時(shí)其在體內(nèi)分布較快，極易分布到周圍組織尤其是內(nèi)分泌系統(tǒng)及卵巢，且停藥后其在患者體內(nèi)能快速被消除，其代謝主要通過(guò)肝臟進(jìn)行，臨床使用無(wú)明顯的禁忌證，僅對(duì)患者的肝腎功能有輕度損害，所以用藥安全性較高[8]。

在用藥不良反應(yīng)方面，以往的研究提示，來(lái)曲唑的應(yīng)用不影響腎上腺皮質(zhì)醇和醛固酮水平，同時(shí)能降低體內(nèi)雌激素水平，但不與雌激素受體相結(jié)合，同時(shí)半衰期較短，到卵泡發(fā)育后期，其降低雌激素水平的作用明顯減弱，對(duì)子宮內(nèi)膜的影響小[9]。綜上所述，針對(duì)多囊卵巢綜合征不孕癥患者使用來(lái)曲唑聯(lián)合人絕經(jīng)期促性腺激素能有效調(diào)節(jié)排卵期成熟卵泡數(shù)，并增加子宮內(nèi)膜厚度，提高妊娠概率。

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