壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣模式治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床觀察

胡金繪 武 榮

揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬淮安市婦幼保健院新生兒醫(yī)學(xué)中心，江蘇淮安 223002

新生兒呼吸窘迫綜合征 （neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是由肺表面活性物質(zhì)缺乏導(dǎo)致患兒生后不久出現(xiàn)呼吸窘迫并呈進行性加重的臨床綜合征[1]。由于機械通氣可導(dǎo)致相關(guān)性肺損傷，臨床需要尋求更好的通氣方法以減輕肺損傷[2]。既往認(rèn)為新生兒呼吸衰竭只能用定壓模式通氣（pressure control ventilation，PC），多數(shù)人認(rèn)為容量控制通氣模式易引起通氣過度和氣壓傷。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進步，臨床出現(xiàn)了新型的呼吸機，壓力調(diào)節(jié)容量控 制 通 氣 （pressure regulated volume control ventilation，PRVC）模式作為一種新的復(fù)合通氣模式，能保證小潮氣量的精確通氣，使定容通氣成為可能。有研究提示，在新生兒呼吸衰竭的治療中，PRVC與PC比較具有較低的氣道峰壓、平均氣道壓和穩(wěn)定的動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）[3-4]。筆者用PRVC治療15例NRDS患兒，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5~8月在淮安市婦幼保健院新生兒醫(yī)學(xué)中心住院，符合NRDS診斷[1]且需機械通氣的新生兒15例，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過，家屬簽署知情同意書。其中，男 10 例，女 5 例；胎齡（36.04±3.26）周，其中，早產(chǎn) 9 例，足月兒6例；出生體重（2.63±0.70）kg。主要并發(fā)癥為肺出血1例，重度窒息2例，氣漏2例。胸部X線RDS分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級6例。

1.2 方法

1.2.1 一般治療 基礎(chǔ)疾病治療、保暖、保持安靜、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、抗生素預(yù)防或治療感染；用多巴胺和（或）多巴酚丁胺維持正常血壓，改善低氧所致腎臟血液循環(huán)不良狀況。所有病例均經(jīng)家長簽字確認(rèn)拒絕應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)。

1.2.2 機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置的原則 遵循呼吸生理學(xué)的基本原則，采用肺保護性通氣策略，通過臨床判斷（疾病嚴(yán)重程度、病程不同時期、胸壁變形、潮氣量、動態(tài)順應(yīng)性、每分鐘通氣量、血氣值以及呼吸規(guī)律等）適當(dāng)調(diào)整具體參數(shù)，以維持患兒的脈搏氧飽和度（PaO2）（85%～95%）、PaCO2（30～45 mm Hg）和正常的血氣值為調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)的目標(biāo)。

1.2.3 通氣模式及參數(shù) 使用MAQUE Servo-i呼吸機，模式為 PRVC，潮氣量為 5～8 ml/kg，呼氣末壓力（PEEP）為 5～8 cm H2O，吸氣時間為0.35～0.45 s，呼吸機吸氣觸發(fā)壓力敏感值為-1～-2 cm H2O，呼吸頻率（RR）為 30～60/min，吸入氧體積分?jǐn)?shù)為（FiO2）為 0.21～1.0。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察通氣后 24、48、72 h 的 RR、心率（HR）、血氣分析值、氧合指數(shù)（OI）的變化；同時記錄FiO2數(shù)值、呼吸機使用時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)局

15例患兒均痊愈出院，其中，1例轉(zhuǎn)為高頻通氣后治愈。平均通氣時間為（6.60±5.73）d，平均吸氧時間為（10.93±8.46）d，平均住院時間為（19.73±14.63）d，發(fā)生氣胸 1 例，未見其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 患兒RR和HR的變化

RR整體呈下降趨勢，漸接近正常范圍，各個時間點差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.681，P＜0.05）。HR均接近正常范圍，各個時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.072，P＞0.05）（表 1）。

2.3 患兒OI和動脈血氣值的變化

患兒各個時間點pH、PaCO2和 PaO2值均在正常范圍內(nèi)，各時間點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；OI值整體呈下降趨勢，各時間點比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.594，P＜0.05）（表 1）。

表1 患兒呼吸、循環(huán)指標(biāo)的變化情況（±s）

表1 患兒呼吸、循環(huán)指標(biāo)的變化情況（±s）

通氣時間 pH PaO2（mm Hg） （mm Hg） OI HR（/min）PaCO2 RR（/min）24 h 48 h 72 h F值P值7.42±0.08 7.41±0.06 7.43±0.05 37.85±5.94 38.67±4.97 39.67±3.52 2.405＞0.05 85.7±26.77.5±12 75.3±10 4.103＞0.05 2.22＞0.05 7.36±3.9 5.83±3.5 5.47±3.0 4.594＜0.05 138±14 141±10 141±9 1.072＞0.05 54±17 51±17 48±15 3.681＜0.05

3 討論

目前，NRDS治療有多種模式可供選擇，雖然各有優(yōu)勢，但很多模式尚缺乏充分的論證，而且通氣模式并非影響治療效果的唯一因素，因此治療的基本原則就是無論采取何種通氣模式，都應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒病情采用引起肺損傷較小的方法進行通氣，即肺保護性通氣策略。一般是自主通氣模式→部分輔助通氣模式→輔助控制通氣模式逐步過渡[5]。目前通常的做法包括盡可能利用患兒的自主呼吸和采用自主或部分輔助通氣模式、低容量通氣、低壓力通氣、允許性低氧血癥、允許性高碳酸血癥和腦保護策略等[6-7]。

PRVC是結(jié)合VC和PC通氣模式優(yōu)點的一種智能化模式，呼吸機潮氣量可以精確到2 ml，有持續(xù)基礎(chǔ)氣流，是由呼吸機的微電腦根據(jù)上一次通氣阻力及肺順應(yīng)性的變化，不斷調(diào)節(jié)吸氣峰壓，算出下一次通氣所需的氣體量，經(jīng)過大約5次的通氣，達到預(yù)設(shè)的潮氣量。它能在確保預(yù)設(shè)潮氣量的前提下，呼吸機通過自動連續(xù)測定胸廓/肺順應(yīng)性和容積/壓力關(guān)系反饋地調(diào)節(jié)下一次通氣時吸氣壓力水平，使氣道壓盡可能地降低[8-9]。PRVC吸氣相采用減速波形，在吸氣早期輸送大部分預(yù)設(shè)潮氣量，氣道壓力成方波。PRVC的優(yōu)點是自主呼吸與機械通氣的協(xié)調(diào)性能好，可避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑，潮氣量穩(wěn)定，可保證呼吸驅(qū)動力不穩(wěn)定的患者安全通氣，避免PC模式時頻繁調(diào)整吸氣壓力來獲得理想的潮氣量，降低氣道壓，減低肺氣壓傷的可能[8-9]。

本文結(jié)果顯示，15例患兒均痊愈出院，其中1例轉(zhuǎn)為高頻通氣后治愈，發(fā)生氣胸1例，未見其他并發(fā)癥，提示PRVC可能是一種治療NRDS的肺保護性通氣模式。但由于本文研究沒有設(shè)置對照組，不能與同期其他通氣模式在住院時間、吸氧時間和機械通氣時間等方面進行對照研究，因此，還需要進一步多中心深入研究。

綜上所述，PRVC模式既結(jié)合了VC和PC通氣模式的優(yōu)點，又去除了PC和VC的缺點，能在保證通氣量的前提下，將所需要的壓力控制或調(diào)節(jié)在最低水平，可能是一種治療NRDS的肺保護性通氣模式。

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