四川省農村衛生適宜技術服務對象滿意度影響因素的再評價

孫榮國，曾 智，饒 莉，張衛東，梅紅宇，鄧學斌，羅曉峰

（1.四川大學華西醫院，四川 成都 610041；2.簡陽市衛生局，四川 簡陽 641400；3.五通橋區衛生局，四川 樂山 614800）

在國家“十五”和“十一五”期間，在“四川省農村衛生適宜技術應用創新示范研究”項目協調領導小組的精心指導和示范縣（市、區）黨委、政府及其相關部門的大力支持與組織，以及相關醫療機構及其醫療衛生人員的積極參與下，四川省農村衛生適宜技術的應用取得了較好的成效[1]。該項目結題后，為了解適宜技術服務對象的滿意度及其主要影響因素，以及適宜技術持續推廣應用的建議，進一步完善農村衛生適宜技術應用工作，為四川省乃至全國農村衛生適宜技術的不斷推廣應用提供決策依據，筆者對四川省農村衛生適宜技術服務對象進行了問卷調查，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

調查對象為兩個農村衛生適宜技術示范縣（簡陽市和五通橋區，簡稱示范縣）縣、鄉、村三級技術服務對象。

1.2 方法

設計自填式調查問卷，通過預調查修訂調查表。

調查問卷分為兩部分：一般項目，即調查對象基本情況（人口學特征），例如性別、年齡、學歷等；研究項目，即滿意狀況、詳細宣教（簡稱詳細）、愿意接受適宜技術（簡稱意愿）和服務對象類別（既往與調查期間的技術服務對象）、技術推廣方式（技術實施與技術宣教）、技術類別（縣鄉村三級技術）及其影響因素與建議等。

2012年6—7月，在兩示范縣衛生行政管理部門大力支持和醫療衛生機構認真配合下，采用問卷調查方式，對縣鄉村三級農村衛生適宜技術服務對象進行問卷調查，并開展調查問卷填報和錄入的質量控制。發放調查對象問卷1964份，回收率100%。采用SPSS 16.0 軟件進行統計學分析，檢驗水準取0.05。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

在服務對象中，以女性居多、中位年齡42歲、文化程度多為初中或以下、兩類服務對象比基本為 1:1、技術宣教占多數、以村級技術為主，見表1。

2.2 滿意度

兩縣不同類別服務對象滿意度差別不具有統計學意義，平均滿意度為 99.2%。另外，兩縣服務對象認為適宜技術宣教詳細和愿意接受適宜技術的比例分別達99.1%和 99.6%。

2.3 變量相關性

建立自變量相關矩陣（略），即示范縣、年齡分組、文化程度、服務對象類別（既往與調查時的技術服務對象）、技術推廣方式（技術實施與技術宣教）、技術類別（縣鄉村三級技術）詳細、意愿，以及擔心有效性、安全性、費時、費錢、費事、可操作性（分別簡稱有效性、安全性、費時、費錢、費事、可操作性）諸變量間的相關矩陣，了解諸變量間是否存在強相關性。為了節省篇幅，僅將相關系數≥0.40且具有統計學意義的變量進行列聯表變量相關關系的分析，包括假設檢驗和行列相關測度分析指標，見表2。

表1 兩示范縣技術服務對象基本情況

表2 變量相關情況

從表2可見，兩對變量相關關系成立，三種行列相關測度指標值基本一致，但是均不存在強相關性。其中詳細宣教與愿意接受、擔心有效性與安全性的相關程度均為中等（中等相關：0.4～0.6）。另外，在應變量與上述各個自變量的相關分析中，除應變量與“詳細”和“意愿”的相關系數分別為0.544和0.545，均具有統計學意義外，其余自變量與應變量的相關系數均＜0.1。

2.4 影響因素

鑒于上述相關矩陣分析，各自變量間不存在強相關型，故以滿意為應（因）變量，以年齡組、文化程度、服務對象類別、技術推廣方式、技術類別、詳細、意愿，以及有效性、安全性、費時、費錢、費事、可操作性為自（協）變量，分別采用進入，前進（條件、LR）、后退（條件、LR）五種篩選方法。由于等級分類變量如年齡組、文化程度和技術類別均具有半定量的性質，既可以采用一個變量按其取值大小順序賦值，也可以采用啞變量的方式進行變量不同等級的賦值，故年齡組、文化程度和技術類別分別采用等級與啞變量賦值方法與其它變量一起擬合二元 logistic 回歸，比較兩種賦值形式對模型擬合的影響。結果表明，在各擬合模型成立的前提下，進行各模型決定系數、預測率與具有統計學意義變量的比較，見表 3。最后，結合專業，擬合諸篩選方法中均具有統計學意義的變量與應變量的 logistic回歸模型，見表3。

在上述自變量中,除年齡組、文化程度和技術類別為等級變量外,其余自變量均為二分變量,見表3。

表3 相關變量賦值

不同篩選方法和三個變量的不同賦值所擬合的logistic回歸模型（共計10個，略）均通過了Hosmer and Lemeshow Test，并且 Contingency Table for Hosmer and Lemeshow Test均顯示，應變量相應的觀察值與期望值完全吻合或高度一致。在不同篩選方法和不同賦值所擬合的logistic模型中，除啞變量賦值的后退（條件）法擬合的模型中，僅有“X2”變量外，其余9個模型中均有“X2”和“X3”兩個變量（偏回歸系數統計學檢驗P均＜0.01），即可以認為“X2”和“X3”是影響“y”的重要因素。

另外,雖然對于logistic回歸而言，通常看到的模型決定系數不如線性回歸模型的決定系數大，但是本研究所有擬合模型的Nagelkerke R2均≥0.466（范圍0.466～0.659），也在一定程度上表明所擬合模型中自變量解釋了反應變量的變異占反應變量總變異的比例不低。

因此，進一步以y為應變量和X2、X3為自變量擬合logistic模型，了解兩變量對服務對象“滿意”影響的大小。

分別采用進入、前進（條件、LR）、后退（條件、LR）5種篩選方法擬合logistic模型。不同篩選方法所擬合的logistic回歸模型（共計5個，略），均通過Hosmer and Lemeshow Test，并且 Contingency Table for Hosmer and Lemeshow Test顯示，應變量相應賦值的觀察值與期望值完全吻合。在5個模型中，仍存有“X2”和“X3”兩變量，模型結果極為一致，僅以后退（條件）法為例（見表4）：“X2”和“X3”偏回歸系數分別為4.847和 4.002、兩偏回歸系數統計學檢驗 P＜0.001?！癤2”和“X3”兩自變量Exp(B)分別為=127.322（95% CI for EXP(B)：29.622～547.267）和 54.727（95% CI for EXP(B)：3.124～958.851）。因為兩變量賦值均分別為0、1，故可以認為“X2”變量對滿意度的影響比“X3”變量大，見表4。

表4 服務對象“滿意”影響因素的logistic回歸分析

2.5 服務對象關于衛生適宜技術的建議

在征求今后開展農村衛生適宜技術推廣應用的建議時，選擇有效性、安全性和規范性的服務對象名列前茅，另外，省錢和就近也進入前五位，見表5。

表5 服務對象關于衛生適宜技術的建議

3 討論

3.1 強化宣教是提升服務對象滿意度的重要途徑

要降低或消除服務對象的擔心和疑慮，必須加大農村衛生適宜技術的宣教力度[2]。本研究表明，四川省適宜技術服務對象的滿意度和服務對象認為技術宣教詳細的比例均很高，且宣教工作是影響服務對象滿意度的重要因素，與既往研究結果一致[3]。由于技術宣教工作到位，故在一定程度上消除或減少了四川省服務對象對于農村衛生適宜技術有效性、安全性、費時、費錢、費事等諸多方面的擔心，使這些因素并沒有成為影響服務對象滿意度的重要因素，而服務對象選擇愿意農村衛生適宜技術服務比例也很高，并且“詳細”與“意愿”呈中等度相關，且最終影響到服務對象對農村衛生適宜技術服務的“滿意”度，值得高度重視。

從四川省來看，自農村衛生適宜技術推廣應用之初，就高度強調農村衛生適宜技術的宣教工作，把適宜技術宣教工作提升到維護服務對象知情同意權的高度加以要求與督導。各示范縣衛生行政管理部門、醫療衛生機構領導及其技術推廣應用者高度重視并采取多種形式進行適宜技術的宣教工作，例如宣傳單、宣傳欄、電視臺、報紙、講座等方式和途徑。特別針對服務對象關心或擔心的問題，開展面對面、一對一或一對多適宜技術宣教活動，將技術宣教與現場咨詢緊密結合起來，一方面普及相關的適宜技術的衛生保健知識，例如兒童營養不良預防和毒蛇咬傷的自救知識等；另一方面大力宣傳相關適宜技術基本特性，讓服務對象更好地了解有關適宜技術安全性和有效性，消除他們對接受適宜技術的顧慮，提升服務對象對農村衛生適宜技術的認知程度，增強了服務對象接受農村衛生適宜技術服務的意愿和配合程度。真正把“好事做好”，使更多的適合農村衛生技術服務的對象獲得了應有的適宜技術服務，增加了服務對象自我保健的意識和能力，提升了農村衛生適宜技術服務對象的滿意度。因此，在我國農村衛生適宜技術的推廣應用中，應該把強化農村衛生適宜技術的宣教工作作為提升服務對象滿意的重要措施。

3.2 恪守原則是農村衛生適宜技術應用的保障

本研究表明，三分之二以上的服務對象重視適宜技術的安全性和有效性，30%以上服務對象認為適宜技術的規范性、經濟性和可及性是重要要求，13%以上的服務對象把技術實施的便捷性為不可缺少的要求，這正是四川省農村衛生適宜技術推廣應用的相關原則[4]。

技術的安全性和有效性須在規范應用的前提下才能得到保證[5]。應該強調的是，適宜技術規范化培訓是開展適宜技術規范化實施的基礎，同時也應該保證適宜技術規范化應用，即把“實事做實、好事做好”，確保“技術推廣能到位、技術應用不走樣”，最大限度地充分體現適宜技術的安全性和有效性；應該綜合考量適宜技術的“省錢”、“省時”、“省事”和“就近”事宜。一方面，積極推廣效費比較高、經濟實用的衛生技術，即化較少的錢辦同樣的事。另一方面，相關衛生技術下移，即在條件允許（如技術實施者及實施條件等，確保實施安全性和有效性）的情況下,縣級技術可以逐步放在鄉鎮衛生院實施，使服務對象就近接收原本需前往縣級醫院方能接收到的技術服務。這既可以減少服務對象求診路途、時間及其花銷，也可以增加服務對象接收技術服務的報銷比例和家人照料的方便性，從而減輕了技術服務對象及其家庭的經濟和非經濟負擔或支出。

另外，衛生行政管理部門也應該研究出臺鼓勵或規定基層醫療機構適時應用適宜技術進行適度醫療的政策措施，包括考評與補償機制等。醫療機構應進一步優化就診、檢驗與住院流程與環境，加強適宜技術實施者對適宜技術服務對象進行適宜技術規范性應用的績效考評；重視當地上級醫療機構對下級醫療機構適宜技術應用的技術支撐工作，進一步使廣大患者能夠就地、就近接受到滿意的衛生技術服務，讓廣大基層醫院切實留住服務對象。

[1]孫榮國,饒 莉,曾 智.充分發揮政府在農村衛生適宜技術推廣應用中的主導作用[J].現代預防醫學,2008,35(1):69,78.

[2]孫榮國,曾 智,饒 莉.四川省農村衛生適宜技術應用的綜合評價[J].現代預防醫學,2011,38(10):1845-1846,1853.

[3]孫榮國,曾 智,饒 莉,等.四川省農村衛生適宜技術服務對象滿意度及其影響因素的評價[J].現代預防醫學,2011,38(12):2271-2272,2281.

[4]孫榮國,曾 智,饒 莉.中國農村衛生適宜技術推廣應用的探索[J].現代預防醫學,2007,34(3):570-571.

[5]蔣健敏,高啟勝,夏志俊,等.我國農村衛生適宜技術應用要素存在問題分析[J].中國農村衛生事業管理,2012,32(11):1160-1162.