上肢復合組織缺損的顯微外科修復

李高山

(解放軍205 醫院顯微外科121000 )

高能量所導致的人體創傷常常伴有神經、血管以及肌肉組織的缺失，以及深度組織外露現象，對患者進行組織修復難度大，而且治療效果較差，致殘率較高，這也是醫學界的一項難題。應用顯微外科手術，進行神經，血管，肌肉修復，能夠有效的提高患者肢體的存活率，同時進行神經、血管吻合，使患者恢復到滿意程度。

資料與方法

1．臨床資料:選取某院2010 年10 月至2011 年10 收治的3名患者為研究對象。3 名患者均為男性，損傷原因為高能量創傷導致肌肉、神經、血管組織缺失。平均手術時間4．2 小時。

2．方法:首先給予快速輸血，以及輸液治療，維持患者生命體征保持平衡。手術步驟:①進行常規處理對創傷進行清理。清楚壞死組織，同時患者骨折部位進行固定器固定。②對血管、神經進行縫合，縫合原則:盡量滿足缺損部位正中神經、尺神經以及橈神經在無張力環境下，進行神經外膜縫合，吻合肱動脈以及相關靜脈，盡量多吻合淺靜脈。如果縫合后血管仍呈現明顯缺損，可取患者下肢淺靜脈進行橋接術。并用肌肉先關組織對神經以及血管進行覆蓋。③選取患者自身游離組織移皮瓣進行移植。④皮膚縫合，如果皮膚出現大面積剝離，術后患者容易出現壞死。可將患者剝離皮膚進行取下修整，行全厚皮片原位縫合，實行遠端加壓包扎。術后實行石膏固定，臥床7 天，進行常規抗凝，抗感染，消除水腫治療。術后8 周進行除石膏，進行功能鍛煉。

結 果

本組研究對象未發生血管危象，術后患者患部組織全部成活，術后進行隨訪，3 例患者恢復良好，上臂屈伸肌力均達到Ⅳ級。前臂以及手部屈伸肌力達到Ⅲ以上，根據《中華醫學會手外科學會上肢斷肢再植功能評定試用標準》進行治療效果評定，優2 例，良1 例。

分 析

1．病例一，男40 歲，因工作被尖銳機器切割右上臂二小時后入院，病狀:右上臂僅見肱骨外側皮膚部分相連，其他部位組織挫傷斷裂，腋下至肘部皮膚呈現不規則損傷，創面嚴重污染，組織挫傷嚴重。右前臂以及右手無血液運輸(圖1)。患者入院后進行常規輸血，針對癥狀輸液治療同時，進行全身麻醉，對患部進行常規處理，消毒、清理，對患者下肢進行消毒處理(針對患者上肢血管缺失嚴重備用)。清理創傷后，可見肱動脈、正中神經、尺神經、肱二頭肌、三頭肌均斷裂。清創后肱動脈缺失5 厘米，正中神經以及尺神經缺失4 厘米。肱二頭肌以及三頭肌缺失4 厘米。無法對患者進行直接縫合。橈神經部分連接。針對患者進行肱骨三角肌遠端截去5 厘米，對患者肱骨進行吻合，采用鋼板固定。肱動脈及靜脈、正中神經均在無張力下實行吻合［1］。尺神經在肘部移動后進行無張力神經外膜吻合。另肱動脈伴行靜脈缺失嚴重無法進行直接吻合，將患者遠端與近端頭靜脈直接吻合。采用肌腱線對肱二頭肌、三頭肌以及周邊組織進行縫合。并用其將吻合后的神經以及血管進行覆蓋。患者皮膚缺損，受創部位組織外露，對患者進行無菌紗布敷藥包扎，行石膏固定肘部。術后對患者進行常規抗凝，抗感染治療。觀察患者患部肢體成活后，進行術后15 天創面肌肉無壞死，骨折部位銜接良好(圖2)。手術三周后對患者皮膚缺失面進行處理，取大腿部全厚皮進行上臂創面覆蓋(圖3)，用藥物將整個右上臂進行敷藥包扎。植皮后15天進行更換藥物，可見皮膚成活(圖4)。患者術后8 周后除去石膏，進行功能訓練。術后4 月患者肱二頭肌，三頭肌肌力達到Ⅳ級，8 個月后患者前臂屈肌肌力達到Ⅳ級。術后一年骨折愈合，肘關節屈伸度達到90°，腕關節屈伸度45°，掌關節屈伸度20°，手部呈現猿手狀畸形。

2．病例二，男22 歲，2010 年3 月因工作過程中機械絞傷導致右前臂嚴重符合組織缺損入院治療。經檢查發現患者右側橈骨骨折，北側骨皮質嚴重缺損，尺骨中下段缺損，腕骨缺損，掌骨基底缺損，臂部肌肉完全缺失，指部肌腱斷裂合并肌膚挫裂，拇指長驅肌，尺側腕屈肌，橈側腕屈肌，掌長肌肌腹與肌腱連續性尚存。患者尺神經、正中神經、尺動脈、橈動脈連續性存在，右臂以及手部背側皮膚嚴重缺損，右前臂與手掌有11 厘米皮膚相連接。入院后對患者創傷部位進行徹底清理，去除碎骨以及壞死組織，對患者橈骨中段骨折部位進行內部固定，與患者保存完好的左側額骨外截取8 cm×5 cm 骨塊，將額骨塊與橈骨遠端進行固定，使患者腕部處于背伸功能位。將掌長肌與拇長伸肌腱遠端進行縫合處理，重建患者拇指功能。由于患者右前臂內固定后造成患者右前臂縮短，固將拇長屈肌腱切斷，重新調整屈伸張力，進行吻合處理。將患者指淺肌腱切斷，與近端指伸屈肌腱遠端進行縫合，重建患者手指功能。取患者右腿外側皮膚以及游離組織移，皮下動脈以及伴行靜脈，進行右臂組織修復，與橈動脈，頭靜脈實行神經血管橋接術，通血后皮瓣血運性良好。術后對患者實行無菌紗布敷藥包扎，進行石膏固定，同時術后對患者進行常規抗凝，抗感染護理。術后1 年隨訪患者右手屈伸功能恢復良好(圖5，6)。

圖1 上臂中下段內側大部分組織斷裂，缺失，肱骨大段暴露，X 光片顯示患者無骨折現象

圖2 右上臂肌肉無壞死，X 光片顯示肱骨固定，對線較好

圖3 術后植皮覆蓋創面;圖4 換敷藥時可見植皮完全成活

圖5 患者入院時右前臂及手背皮膚缺損;皮瓣移植后

圖6 患者術后1 年指功能恢復良好

3． 病 例 三，男32 歲，因工作中機械絞傷，入院急診治療。對患者進行創面處理可見，患者右下臂肌肉組織嚴重缺損，合并前臂大面積皮膚缺損，患者右前臂肌肉，神經血管嚴重缺失，骨外露，無骨折現象。對患者創面進行創面處理，去除壞死組織。取患者腹壁下血管的胸臍皮瓣進行吻合。根據患者右臂下側缺失組織面積針對性取組織皮瓣進行一次性修復，現在患者腹股溝處剖出腹壁下血管，觀察血管是否有變異，在剖出血管的腹直肌段，向上解剖至臍旁上側，在切取皮瓣的胸壁段，從胸部至腹部切取皮瓣，直達血管蒂，切斷血管蒂，將皮瓣移植到患者創面。同時對患者創傷部位血管，神經，進行吻合，行皮瓣覆蓋，進行加壓包扎，術后進行敷料處理，同時對患者進行常規抗菌，抗凝處理。術后患者恢復良好(圖7，8)。

圖7 患者入院時右前臂及手部組織缺失

圖8 患者術后恢復情況

討 論

1．上肢復合組織缺損，治療難點:上肢復合組織缺損包括:皮膚、肌肉、神經、血管以及肱骨缺損，對患者進行治療后及時肢體成活，但是神經功能的恢復程度較差，雖然保留患肢，但患肢已無行動能力。傳統方式對這種肱骨及其周邊組織缺失，進行截肢處理。但是隨著我國顯微外科手術技術的發展成熟，我國醫學工作者嘗試行血管移植重建橋接，恢復肢體血液運輸同時，做組織瓣移植以及移位的修復。盡可能的為患者保留損傷肢體，并取得良好的成果［1］。①患者入院時創傷嚴重，大量失血，入院伴有休克，在此情況下做組織移植，增大患者患部創傷以及導致患者失血，很大程度上增大了手術難度，有時甚至危及到患者生命。②患者損傷部位骨折復位以及固定困難，骨固定同時要對血管、神經、肌肉、皮膚組織的吻合要在骨短縮同時進行，手術過程操作具有相當難度。③患者受損部位有可能出現吻合血管較少的問題，雖然可以對患者其他部位淺靜脈血管進行移植橋術，但手術要求醫師操作以及顯微外科技術相當高，具有很大難度［2］。

2．急診修復的價值:上肢嚴重受損導致組織缺損，如何對患者進行有效的治療，最大程度恢復患者治療后手臂功能，一直以來是外科手術面臨的難題。傳統治療方式造成致殘率偏高，以及治療周期長，對患者的心理以及經濟都有很大壓力，同時療效不理想。隨著顯微外科手術技術的不斷成熟，上肢復合組織缺損，在急診治療中采用游離皮瓣，聯合皮瓣移植，組織移位等方式對患者創傷進行恢復。避免傳統治療方式的不足，同時加快患者恢復速度，以及最大限度的恢復患者上肢功能。尤其是急診清創時明確解剖關系，對血管、神經、肌肉組織進行辨別，切除壞死組織，同時最大限度保留患者較好的組織，避免切除過多給患者術后恢復帶來困難。采用組織移位，以及皮瓣移植進行患者功能再造，對患部組織缺損進行有效的修復，為患者上肢恢復提供有力條件。

3．注意事項:為提高手術的成功率，在手術中應注意以下幾點:①重視患者血管吻合數量與質量。對患肢進行血管接通，恢復血液運輸是患肢成活的關鍵，在手術中保證清除損傷血管同時，勁量多的保留未受損血管。如果血管的張力過大要移植大隱靜脈對患者進行血管橋接術。患者肢體同一平面上動脈與靜脈比例在1:2 之間才能保證患者患部血液通暢，有效的減少患者肢體腫脹。②神經吻合。肌肉纖維在長時間失去神經支持的情況下，容易出現肌肉纖維化的現象，所以要盡可能多的吻合神經。對于無法直接吻合的神經可以進行交叉吻合或取患者自身神經進行神經橋接術，對于從患者肌肉撕脫的神經可以再埋入神經支配的肌肉群。③嚴格選擇使用證，對患者進行綜合處理。斷肢從其受傷至手術以及到術后處理患者均處于創傷過程中，稍有不慎，就會造成患者斷肢難以成活的現象，而且危害患者生命。為此要對肱骨完整的患者慎重考慮，與患者家屬進行有效溝通，對患者處理考慮整體，堅持維護整體原則。只有肱骨縮短后，保證患者中神經以及尺神經無張力縫合，且有足夠的組織進行覆蓋，方可以實施手術。④皮瓣選擇與切除，游離組織移植的，要求醫師對全身組織皮瓣解剖以及功能特點有深入研究，在手術過程中做到運用自如，根據患者上肢組織缺失情況靈活性選擇最佳移植皮瓣。對皮瓣中的血管，以及皮瓣覆蓋創面后美觀程度，進行慎重選擇。采用無創技術解剖組織皮瓣的血管蒂，保證血管蒂周圍帶有0．5 cm 軟組織，避免機械二次創傷，為患者組織吻合創造有利條件［3］。

綜上所述，通過組織移位，游離組織皮瓣移植，能夠有效的縮短手術時間，簡化手術過程，減少患者患部手術創傷，很大程度上降低手術難度。很大程度上減低了患者肌肉組織缺失神經支配的現象，縮短了患者術后神經恢復的時間。摒棄傳統治療方式給患者帶來的弊端，減少治療后患者致殘率，最大限度恢復患者機體功能，同時神經，血管，肌肉吻合與傳統截肢治療方式相比，帶來美觀性的同時，更大程度保留患者術后日常生活中上肢的使用能力，提高患者愈后生活質量。

1 許亞軍，壽奎水，芮永軍，等．急診組織瓣移植(位)修復伴有嚴重血管損傷的上肢復雜性組織缺損［J］．中華外科雜志，2010，26(1):7 -10．

2 程國良，方光榮，劉亞軍，等．手部復合組織缺損的顯微外科修復［J］．中華顯微外科雜志，2003，26(3):9 -11．

3 宋基學，董汝臣，劉光偉，等．拇指嚴重損傷早期顯微外科的修復與再造［J］．中華手外科雜志，2003，19(5):171 -172．