高頻彩超在骨腫瘤疾病診斷和治療中的臨床應用

馬玉秀

(山東省濰坊市壽光市人民醫院彩超室 山東濰坊 262700)

一直以來，X 線、CT、MRI 及ERCT 在骨腫瘤疾病檢查和診斷中都占據主要地位，隨著超聲診斷儀器和技術的不斷發展，其在骨腫瘤疾病的應用日益發揮重要作用。由于超聲能較易顯示骨骼病理改變后的圖像，尤其對周圍軟組織的顯像以及能實時地檢測病變的血流情況，提供其他檢查方法無法得到的重要信息。此外，其具有無創、簡便、快速、廉價及短期內可重復檢查等優點，并可指導進行穿刺活檢，提高安全性，同時對于化療及手術前后的療效判定發揮著重要作用。特別是在我國現價段還不能普及CT和MRI 的國情下，利用超聲診斷設備給放射診斷以輔助及彌補，更具有重要的實際意義［1］。

資料與方法

1．臨床資料:本組病例93 例，均為臨床上擬診骨腫瘤的住院患者并手術及術后病理檢查。術前行彩色多普勒超聲檢查。其中男性59 例，女性34 例，年齡14 ～69 歲。

2．使用儀器:Aloka-5500、IU-22、System-5000 型彩超儀，探頭頻率7．5 ～13MHz。

3．檢查方法:直接檢查法，將探頭直接置于患處。較為平坦的肩背部、腰骶部、頭面部及大腿可用此方法;間接法，在皮膚或腫物表面不平處，探頭與患處之間放置水囊，聲束通過水囊進入患處檢查。此法適于骶髂骨、坐骨等表面隆起不平處。常規應用高頻探頭掃查病變部位，對深部的病變用低頻探頭進行全方位掃查，充分顯示骨腫瘤的深部病變、周圍軟組織受浸潤范圍。二維超聲觀察病變的形態、大小、內部回聲及周圍軟組織有無浸潤，重點觀察骨質破壞情況，有無骨皮質抬高與延續性破壞，有無骨膜掀起增厚。CDFI 及CDE 觀察腫瘤內部、周邊的血供情況以及病灶與周圍血管的關系，腫瘤血流顯像可分為四級［2］:

(1)0 級:病灶內部無血流顯示，周邊部僅見短棒狀或一條線狀血流。

(2)Ⅰ級:病灶內部可見數個點狀或棒狀血流，周邊部可見一條較長的線狀血流。

(3)Ⅱ級:病灶內部可見數個短棒狀血流或一條線狀血流，周邊部可見2 條或以上的線狀血流包繞。

(4)Ⅲ級:病灶內出現一條以上線狀或分支狀血流，血管相互吻合成網狀，周邊可見明顯的血管包繞并向內發出穿通支及分支血流。脈沖多普勒檢測腫瘤內部及周邊血流頻譜波形。

結 果

1．良性骨腫瘤二維超聲表現:骨表面回聲較平坦，骨膜線呈弧形凸起且光滑，骨內回聲均勻并呈衰減狀弱回聲或無回聲，無明顯的多次反射凌亂征象，或凸起的包塊內部表現均勻的中等偏強回聲。

(1)骨軟骨瘤是臨床最常見的良性骨腫瘤之一，共12 例。屬外生性病變，超聲表現為邊界明顯的骨性隆起，從長骨的干骺端表面突出向外生長。腫瘤表面的軟骨帽蓋回聲或強或低，邊界清楚。骨樣骨瘤2 例，表現病變處骨表面粗糙、骨皮質不均勻增厚，邊界清晰，周圍軟組織受壓水腫樣呈窄帶狀低回聲。

(2)溶骨性良性病變19 例。骨皮質變薄，呈連續的薄線樣強回聲，后方為均勻的低回聲或無回聲，動脈瘤樣骨囊腫內部可顯示分隔，周圍軟組織回聲略增強并失去正常紋理走行。

惡性骨腫瘤二維超聲表現:①骨質破壞是最常見的改變，共25 例。呈現為病變骨表面粗糙不光滑，連續性中斷并有不同程度的骨質破壞。②骨膜反應17 例。表現在沿骨長軸縱切面上正常骨質與腫瘤骨交界處見回聲增強的骨膜抬高、增厚，形成三角形結構，此即為X 線平片中的Codman＇s 三角。③受累骨周圍的軟組織腫物21 例。由于骨腫瘤破壞骨皮質，腫瘤組織穿透骨皮質向周圍軟組織侵潤，形成附著或包繞病變骨的軟組織腫物，其內可見到數量不等，大小形態各異的強回聲光團，后伴有聲影，此為腫瘤新生骨即瘤骨。腫瘤巨大時由于血供較差而產生缺血壞死，可出現有形態各異的液性暗區。

轉移性骨腫瘤二維超聲表現:超聲診斷共35 例，骨轉移瘤回聲強度及形態各異，一般可具有原發腫瘤的特點。常好發于胸骨、脊椎骨、髂骨等處轉移。聲像圖呈局限性骨質破壞，邊界不清，內部呈均勻低回聲或不規則強回聲，晚期腫瘤穿破骨皮質后，在軟組織出現腫塊。

2．CDFI 和CDE 的超聲圖像特征:

(1)良性骨腫瘤血流分布多位于腫瘤周邊處軟組織內，血流顯示不豐富，多為斑點狀或短條狀，分級多為0 級，血流頻譜不易測到，可顯示者頻譜形態與外周動脈正常的三相頻譜波型無明顯差異，血流阻力較高。

(2)惡性骨腫瘤血流多分布于腫瘤內部及周圍受浸潤的軟組織腫物內，瘤體內部有豐富的新生血管出現，且表現多樣，如滋養動脈、血池以及動靜脈短路等的出現［3］。CDFI 表現為周邊環繞線狀血流信號，腫瘤內呈現點狀或短棒狀血流信號，為搏動樣血流及持續性血流并存。分級多為2 ～3 級。腫瘤較大或血流豐富時常可見到自腫瘤周邊部的線狀環繞血流向腫瘤內部發出分支狀血流，逐級呈"樹枝狀"改變。血流頻譜表現為三相血流頻譜消失，代之以收縮期高速血流之后出現一持續性舒張期同相血流頻譜為低阻型頻譜。腫瘤中心部的血管阻力減低，有利于腫瘤血流灌注，而舒張期持續同相血流的出現保證了腫瘤組織的血流供給。

(3)轉移性骨腫瘤彩色多普勒可見異常的血管，內部血流豐富，CDE 呈火海樣改變。

超聲檢查結與病理診斷結果的關系:超聲診斷惡性腫瘤25例，經病理診斷23 例符合;診斷良性腫瘤33 例，經病理檢查確診30 例符合;診斷轉移性腫瘤35 例，經病理檢查33 例相符。見表1、表2。

討 論

正常情況下，骨骼由于密度高及鈣含量和聲彈因素，超聲在骨骼中的傳播速度及衰減系數聲均高于軟組織，聲束到達骨膜與骨面上后大部分被反射，因而超聲診斷受到一定的限制。但骨骼組織在某些特殊條件下:①胎兒由于其骨質尚未完全成熟和骨化，超聲束易于透射可得到良好的圖像。②在病理情況下，如果骨皮質變薄、斷裂或穿破骨質向外生長時，骨膜被掀起抬高以及骨膜下發生血腫時，由于聲阻抗減低，超聲穿透性提高，從而能夠較完整的顯示病變聲像圖［4］。

二維超聲對骨腫瘤的鑒別診斷價值:由于骨皮質連續性無中斷外生性良性骨腫瘤定性不難，而對于溶骨性破壞的良性骨腫瘤與惡性骨腫瘤則需鑒別，前者多表現為骨皮質變薄，但很少穿破，周圍多形成硬殼，即使局部有骨缺損，但絕大多數周邊仍有骨性強回聲;而后者則表現為骨皮質中斷不連續，大多數病變穿破骨皮質侵犯周圍軟組織形成軟組織腫物，本組病例25 例惡性骨腫瘤中20 例(80%)顯示周圍軟組織腫物形成，利用超聲可以清晰顯示其大小、形態、包膜及內部微結構的回聲特點，故二維圖像上表現與良性骨腫瘤病變周圍軟組織受壓水腫改變及失去正常紋理走行、回聲增強改變有很大不同。惡性骨腫瘤中骨肉瘤發病率最高，常在骨破壞的基礎上有不同程度腫瘤骨形成［5］，腫瘤骨多者超聲穿透較差，深部病變顯示不清晰。

CDFI 和CDE 對骨腫瘤的診斷價值:惡性骨腫瘤內部有豐富的新生血管且表現多樣，如滋養動脈、血池以及血管的扭曲中斷和動靜脈短路的出現，通過CDFI 顯示腫瘤內血管血流分布及血流動力學信息可鑒別腫瘤的性質［6］。利用CDFI 能動態觀察腫瘤與周圍血管的關系，并可顯示腫瘤表面積及內部血管血流分布特點，對腫瘤內血流進行分級，從而為診斷腫瘤良、惡性提供重要依據。CDE 顯示的血管長度長于CDFI 檢查，而血管寬度小于CDFI 檢查，此特點尤以惡性骨腫瘤表現更為明顯，提示對惡性肌骨系統腫瘤的切除中范圍宜足夠大。

超聲在骨腫瘤治療中的應用:隨著超聲介入技術的不斷發展，其實時特性使之成為一種目前較為理想的介入性引導工具［7］。介入性超聲可用于:①診斷:骨骼肌肉系統病灶的細針抽吸、組織活檢等;②治療:骨骼肌肉系統積液的抽吸以及治療性藥等微創性治療［8～9］。Jelinek 等［10］認為骨腫瘤好發于骨關節部位，容易侵犯附近的血管及神經，高頻探頭能顯示腫瘤與血管、神經的關系而避免損傷。介入性超聲可以實時觀察穿刺針尖的位置和注藥過程，使診斷和治療更為準確和有效;新一代的超聲儀器能夠更清晰觀察病變部位和周圍結構，避免損傷重要器官。高頻聚焦超聲(HIFU)具有良好的方向性、組織穿透性和可聚焦，故可將體外低能量的超聲束聚焦于治療靶區從而殺滅腫瘤。

HIFU 在體內聚焦后可治療惡性骨腫瘤，其優勢為［11］:①治療后可以保證骨原有的形狀和連續性，同時充分利用滅活的腫瘤骨段進行重建，而且可以減少腫瘤醫源性擴散和種植的機會。②無手術創傷，可避免手術導致的化療延期進行，利于保證化療的劑量強度;③滅活的腫瘤組織刺激機體的抗腫瘤免疫力增強。Chen 等［12］對44 例原發惡性骨腫瘤采用單純體外HIFU 或HIFU結合化療進行治療，并平均隨訪17．6 個月，發現生存率為84．1%并發癥為18．2%。特別是其中34 例2 ～3 期患者的無瘤生存率為88．2%，與手術保肢方法的結果相近。這一研究發現越來越多的要求提高生活質量的患者提供了治療選擇。

總之，彩超檢查能夠顯示骨腫瘤的特征，并顯示骨腫瘤周圍軟組織破壞、浸潤情況;而CDFI 能動態顯示腫瘤內部及其周圍軟組織血流狀況，從而為骨腫瘤的診斷和治療提供重要信息，仔細區別和研究骨腫瘤的聲像圖表現，對于骨腫瘤的超聲診斷和指導治療有較大的臨床意義。

表1 良惡性骨腫瘤的骨皮質連續性、周圍軟組織浸潤情況比較

表2 良性組與惡性組骨腫瘤的血流分級結果

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