體外膜肺氧合對肺移植受者術后凝血功能的影響

蔣春霞 何 瑛 閔群惠 肖淼丹 朱幸沨 仇勝利

蔣春霞:女，大專，主管護師

體外膜肺氧合(ECMO)是將血液從體內引到體外，經膜式氧合器(膜肺)氧合再通過血泵將血液灌入體內，可進行長時間心肺支持，是搶救垂危患者生命的新技術。近年來ECMO應用于肺移植圍術期進行呼吸、循環支持，取得了較好的效果，但目前國內外仍無肺移植圍術期ECMO凝血管理的標準，本研究旨在通過對肺移植病例的回顧性分析，研究ECMO輔助轉流對肺移植受者術后凝血功能的影響，總結護理經驗。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年10月～2012年8月我院對終末期肺病行不橫斷胸骨序貫式雙肺移植術患者40例作為研究對象，所有患者術前凝血功能均在正常范圍。根據患者心肺功能情況決定是否應用ECMO輔助轉流分為ECMO組28例和對照組12例。ECMO組男16例，女12例。年齡平均(52.62±15.43)歲。肺纖維化15例，慢性阻塞性肺病2例，支氣管擴張4例，原發性肺動脈高壓4例，矽肺1例，閉塞性細支氣管炎2例。對照組男7例，女5例。年齡(51.22±13.89)歲。肺纖維化1例，慢性阻塞性肺病6例，支氣管擴張2例，淋巴管平滑肌瘤病3例。兩組患者在性別、年齡、凝血功能、病史等資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法所有手術操作都是前外側切口開胸手術。對照組遵照手術正常程序進行。ECMO組在麻醉完成后股動靜脈切開置入ECMO動靜脈管道，每30 min檢測激活全血凝固時間(ACT)，以少量肝素維持其在160～220 s。移植完成后，觀察患者氧合、血液動力學平穩后即開始逐步撤除ECMO，送入ICU監護。若患者移植后血氧飽和度差、血流動力學不平穩則維持ECMO，術后連同ECMO管路一起送入ICU進行監護治療，等待患者病情穩定后再予撤除。

1.3 觀察指標比較兩組患者術中出血量和術后24 h內凝血功能:血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血時間(TT)。

1.4 統計學方法采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

所有患者均順利完成肺移植術。對照組患者術后均好轉出院。ECMO組所有患者術后順利撤除ECMO，平均轉流時間(6.81±0.95)h。術后置管傷口感染2例，經抗感染、局部換藥后好轉出院。1例出現股動脈血栓形成(中度)，經溶栓治療后好轉出院。兩組患者術后24 h凝血功能及術中出血情況見表1。

表1 兩組患者24 h凝血功能及術中出血情況(例)

3 護理

3.1 做好心理護理肺移植術風險大，患者在術前都存在不同程度的緊張情緒，通過恰當的心理護理方法，進行積極有效的護患交流，幫助患者在心理上戰勝疾病，配合治療［1］。術前做好宣教及指導工作，ECMO動靜脈管道是股動靜脈切開放置，腹股溝有約10 cm的傷口，有些患者會因為懼怕疼痛而不敢活動肢體，加上置管對血管的機械刺激，有引起血栓發生的危險，因此護士術前要做好解釋工作，解除患者疑慮，告知手術的過程簡單，強調術后活動的目的及重要性，使其能配合。

3.2 觀察ECMO插管肢體末梢血運傾聽患者主訴有無術肢的麻木、疼痛、腫脹感，測量健肢和術肢的腿圍，第1次測量時在肢體上做好標記，保證以后每次測量時均在同一點位置測量［2］。觀察足背動脈搏動情況，出現足背動脈搏動減弱或消失以及術肢腫脹，要立即通知醫師進行處理。在本組中1例患者出現了股動脈血栓，經及時溶栓治療后好轉。

3.3 肢體功能鍛煉ECMO傷口在腹股溝，指導患者進行肢體功能鍛煉，進行肌肉的等張及等長收縮。定時更換體位，促進血液循環，減少并發癥的發生。

3.4 準確采集血標本，檢驗凝血功能選擇合適的血管采集血標本，血液加入抗凝試管中應與抗凝劑充分混勻達到抗凝目的。避免因壓脈帶捆扎時間久致淤血時間過長、穿刺過程中損傷組織過多、抽血速度太快、血液注入容器時未取下針頭或用力推出時產生大量氣泡等原因而引起溶血影響檢驗結果。

4 討論

ECMO作為一種體外呼吸、循環支持手段，最早應用于新生兒呼吸窘迫綜合征的治療，取得了較好的臨床效果［3］。在心、肺移植圍術期使用ECMO除了可以延長受體等待時間，還能作為圍手術期呼吸、循環支持手段，并可以在術后改善機體血氧飽和度，對延長終末期肺病患者的生命，提高心、肺移植的成功率及改善肺移植受者的預后有著極其重要的意義。進一步的研究結果證實ECMO作為肺移植前的過渡手段是可行的，其結果是可接受的［4］，盡早應用可以提高生存率［5］。ECMO輔助轉流能在肺移植圍術期提供很好的呼吸、循環支持，使非體外循環下的肺移植術更安全，可以提高肺移植手術的成功率并減少術后并發癥的發生率，值得在肺移植圍術期推廣普及。

總之，肺移植圍術期使用ECMO輔助轉流未引起術中失血增多或術后凝血功能障礙，但有可能導致局部血栓形成的幾率增加。出血和血栓形成是ECMO最常見的并發癥。本組病例術中維持ACT水平在160～220 s之間，肝素用量較小，術后24 h內凝血功能與對照組無明顯差異，無患者出現顱內出血和栓塞，但術后有1例患者出現了股動脈血栓形成，筆者認為這與ECMO置管是有關的。由于本組病例數的限制，ECMO輔助轉流導致局部血栓形成的發生幾率還有待更大樣本的研究。

［1］石瑞君.強化心理護理在推進優質護理服務活動中的實踐與效果［J］.護理學報，2011，18(11):51－53.

［2］吳紅娟，張美英，朱燕菁.1例PICC導管相關性感染性血栓合并敗血癥患者的護理［J］.護理學報，2012，19(10):49－51.

［3］Peng CC，Wu SJ，Chen MR，et al.Clinical experience of extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome associated with pneumonia in children［J］.J Formos Med Assoc，2012，111(3):147－152.

［4］Lang G，Taghavi S，Aigner C，et al.Primary lung transplantation after bridge with extracorporeal membrane oxygenation:a plea for a shift in our paradigms for indications［J］.Transplantation，2012，93(7):729－736.

［5］Lee SH，Chung CH，Lee JW，et al.Factors predicting earlyand long－term survival in patients undergoing extracorporeal membrane Oxygenation(ECMO)［J］.J Card Surg，2012，27(2):255－263.