應用軟式內窺鏡吻合夾系統治療ESD術后穿孔患者一例

呂志武 呂成倩 溫霽峰 張永紅

一、臨床資料集治療過程

患者女性，57歲，因腹脹2月入院，入院后行腸鏡及超聲腸鏡檢查發現乙狀結腸粘膜下占位，大小約0．6×0．6 cm(圖1)，起源于粘膜肌層(圖2)，結腸粘膜下占位，結腸類癌可能。入院后行結腸ESD手術，因患者乙狀結腸腸管明顯扭曲，ESD手術時致腸管穿孔，瘺口約1 cm(圖3)。在透明帽輔助下用鈦夾夾閉瘺口，共使用鈦夾11枚，并用尼龍繩套扎鈦夾，閉合瘺口(圖4)。

圖1 結腸腫物患者行纖維結腸鏡檢查圖像，可見乙狀結腸粘膜下占位;圖2 結腸腫物患者超聲內鏡檢查圖像，可見腫物起源于黏膜基層;圖3 結腸腫物患者行ESD手術過程中圖像，可見腸管瘺口;圖4 結腸腫物患者行ESD手術過程中圖像，可見用數枚鈦夾夾閉瘺口

圖5 結腸腫物患者穿孔48 h后再次行纖維結腸鏡檢查圖像，可見已取出鈦夾并用新型軟式內窺鏡吻合夾系統夾閉瘺口;圖6 結腸腫物患者行新型軟式內窺鏡吻合夾系統夾閉瘺口4 d后纖維結腸鏡檢查圖像，可見黏膜愈合良好;圖7 結腸腫物患者行新型軟式內窺鏡吻合夾系統夾閉瘺口5 d后行下消化道泛影葡胺透視圖像，可見乙狀結腸中段及盲腸形態稍不規整，無造影劑外溢及腸腔狹窄

術后進行腹腔置管沖洗，引流液為黃色，混有少量血液。此時查體患者有明顯壓痛及反跳痛，術后24 h行患者腹腔沖洗液仍為淡血性液體，且腹痛癥狀未見緩解，行全腹部CT示部分腸管擴張積液、積氣，腹腔、盆腔多發鈣化灶。術后48 h，患者腹痛加重，再次行腸鏡檢查，在腸鏡下取出鈦夾，使用新型的軟式內窺鏡吻合夾系統夾閉瘺口(圖5)，鏡下見瘺口，直徑約1．5 cm，周邊水腫，透過瘺口，可見腹腔脂肪，鏡下將吻合夾對準瘺口，反復吸引見瘺口周邊粘膜完全吸入吻合夾前端帽內，釋放吻合夾，見瘺口完全閉合，充氣后腸腔完全打開，結束操作。術后繼續給予靜脈補液、抗炎、及腹腔沖洗等治療，夾閉術后1天患者腹痛明顯好轉，腹腔沖洗液為淡黃色澄清液體。術后3 d患者腹部軟，壓痛較前明顯好轉，術后4 d患者行腸鏡檢查可見吻合器存留，腸粘膜愈合良好，未見瘺口(圖6)。術后5 d行下消化道泛影葡胺透視示乙狀結腸中段及盲腸形態稍不規整，無造影劑外溢及腸腔狹窄(圖7)，囑患者進流食，術后1 w患者排便正常，偶有腹脹，無發熱。術后病理回報為結腸血管球瘤。

二、討論

從患者腹部CT檢查提示患者既往可能是有腹腔結核，且腸管粘連，乙狀結腸扭曲較嚴重，加之乙狀結腸管壁薄，所以乙狀結腸粘膜下病變行ESD穿孔風險可能性大。既往發生此類情況，多數行外科開腹手術或腹腔鏡修補，對患者創傷較大，現在也有利用透明帽對內鏡下腸穿孔進行鈦夾夾閉治療，而這種方法費時較長，而且夾閉閉合情況不確切。現在使用這種軟式內窺鏡中的吻合夾系統治療穿孔，手術時間短，創傷小，夾閉確切，術后恢復快，進食早，為內外科醫師提供了一種新型治療消化道瘺的方法。

［1］ 陳濤．醫源性結腸瘺13例的治療分析．河南外科學雜志．2010，16(5):76-77．

［2］ 李易，劉曉崗，李良平．透明帽輔助下鈦夾治療診斷性乙狀結腸穿孔一例．中華消化內鏡雜志．2013，30(6):348．

呂志武，呂成倩，溫霽峰，等．應用軟式內窺鏡吻合夾系統治療ESD術后穿孔患者一例［J/CD］．中華結直腸疾病電子雜志，2013，2(6):323-324．