應用MNA-SF和NRS2002評價老年結直腸癌患者營養狀況

王海寬 周軍德 遲強

營養不良是惡性腫瘤患者的常見癥狀之一，結直腸癌患者約39．3%存在營養不良風險［1-2］。隨著年齡的增長，老年結直腸癌患者將面臨更多和更為復雜的營養問題，營養不良發生率達15% ～60%，并發癥的發生率和死亡率明顯高于其他年齡組［3］。所以評估老年結直腸癌患者的營養狀況，適時對患者進行合理的營養干預，有著深遠意義。目前用于老年結直腸癌患者的營養評估方法很多，尚無統一標準，本文旨在通過聯合運用NRS-2002及MNA-SF對125例老年結直腸癌患者進行營養評估，為營養治療提供依據，并探討NRS2002和MNA-SF與傳統營養評價方法的相關性。

資料和方法

一、一般資料

采用定點連續抽樣方法，收集2012年3月至2013年9月哈爾濱醫科大學附屬第二醫院普外科結直腸癌患者，符合入選條件患者的125例，其中男性79例，女性46例，平均年齡71．67±4．93歲(65～82歲)。納入標準:(1)年齡≥65歲，新入院患者，病理診斷為結直腸癌;(2)患者行限期手術;(3)無嚴重的心肝腎等重要臟器疾病;(4)神志清楚，能進行有效溝通;(5)告知患者后簽署知情同意。(6)未進行過放化療。排除標準:(1)年齡＜65歲;(2)入院當日出院或行急診手術;(3)神志不清或昏迷患者;(4)曾進行過放化療;(5)研究期間再次入院者;(6)嚴重心、肺、肝、腎臟疾患者;(7)住院期間轉科患者;(8)拒絕接受評定的患者。

二、研究方法

(一)MNA-SF法:采用MNA-SF量表進行評定，問卷內容由體重指數(BMI)、近3個月的體重下降情況、飲食變化、應激或急性疾病情況、活動能力和神經精神疾病等六個問題組成。評分標準，上述各項總分為14分。根據Rubenstein等［4］提出的標準，MNA-SF≥11分為營養良好，MNA-SF＜11分為營養不良。

(二)NRS2002法:采用歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)推薦的評估量表，NRS2002評分系統包含5項內容，(1)原發疾病對營養狀態影響的嚴重程度;(2)近3個月體重的變化;(3)近一周飲食攝入量的變化;(4)BMI;(5)年齡≥70歲者，總評分加1分。依據Kyle分級，NRS＜3為無營養風險，NRS≥3為有營養風險。

(三)傳統營養的指標

1．人體測量 測身高、體重并計算體重指數(BMI)。BMI為體重(kg)/身高(m2)。上臂圍(AC，用皮尺測上臂中點周徑)、小腿圍(CC，用皮尺測定腓腸肌中點周徑)。人體指標測量均采用國家體育總局標準，測量前予以校正，測量3次取平均值。

2．實驗室檢查 抽取患者清晨空腹靜脈血，檢測血漿白蛋白，采用全自動生化分析儀(AU2700，Olympus)測定;用全自動細胞分析儀(SysmexXE-2100，Maker公司)測定血紅蛋白。

(四)質量控制 提前培訓研究人員，采用統一調查簡表進行評定，并經過預試驗糾正并及時反饋問題。數據錄入采用雙錄入法，及時校對。患者入院次日清晨，免鞋，空腹測量身高和體重，采用BMI中國標準進行判定［5］，如 BMI小于 20．5，結合臨床情況可判定為營養不良。BMI的測量精度為0．2 kg和0．5 cm。詳細記錄患者聯系方式，控制失訪率不高于20%。

三、統計學處理

采用SPSS16．0統計學軟件處理數據，計量資料以平均值±標準差表示，采用t檢驗。計數資料以百分數表示，行 χ2檢驗，以 P＜0．05為差異有統計學意義。χ2檢驗用于不同營養評價方法的一致性檢驗，χ2＜0．4 表示吻合程度較弱，0．4≤χ2＜0．7 表示吻合程度一般，以 χ2≥0．7表示吻合程度較強。Spearman相關分析(非參數檢驗)用于分析NRS2002及MNA-SF與傳統營養指標評價結果的相關性，以P＜0．05為差異有統計學意義。

結果與分析

一、營養不良情況檢測結果

以 BMI為標準，營養正常 63．2%(79/125)，營養不足30．0%(38/125)，超重 4．8%(6/125)，肥胖1．6%(2/125)。以 Alb為標準，營養不良 19．2%(24/125)，營養正常 75．2%(94/125)。根據NRS2002的評分，如不考慮患者因手術帶來的風險，125例患者中存在營養風險(NRS評分≥3分者)占32．8%(41/125)，依據NRS2002分值將患者分為無營養風險組A組和營養風險組a組。根據MNA-SF評分，存在營養風險59．2%(74/125)，依據MNA-SF分值將患者分為營養良好組B組和營養不良組b組。

二、NRS2002與MNA-SF一致性檢驗結論

MNA-SF法與NRS2002法一致性檢驗的 χ2=0．592，P ＜0．001，說明 MNA-SF 與 NRS2002 在老年結直腸癌患者營養不良的診斷方面吻合程度一般。

三、NRS2002及MNA-SF與傳統營養相關指標的相關性結果

根據Spearman相關分析，NRS2002與BMI、CC、AC、Alb、Hb呈顯著的負相關關系，MNA-SF 與 BMI、CC、AC、Alb、Hb呈顯著的正相關關系(P ＜0．05，見表1)。

表1 NRS2002及MNA-SF與傳統營養指標的相關性(n=125)

表2 不同NRS2002及MNA-SF分值時傳統營養指標變化(ˉx±s)

四、NRS2002和MNA-SF分值與營養指標變化比較結果

隨著NRS2002評分值的變化，營養指標BMI、CC、AC、Alb、Hb的A組明顯高于 a組，差異具有統計學意義(P＜0．05)，隨著MNA-SF評分值的變化，營養指標BMI、CC、AC、Alb、Hb的 B 組明顯高于 b組，其差異具有統計學意義(P＜0．05，見表2)。

討 論

歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)營養篩選指南［6］建議所有患者在入院時接受營養評估，如果患者存在風險，即給與營養干預。因此，敏感、特異、易用的營養評估是臨床開展規范化營養支持的依據［7］。老年結直腸癌患者的生理和病理特點決定了該人群更容易發生營養不良［8］，合理的營養評估及營養治療能改善患者的營養狀況，提高對手術的耐受能力，有助于患者綜合生存質量的提高，亦減少了醫療資源的浪費。值得注意的是，任何單一的方法都不能完全反映出被評估者的整體營養狀態，需要綜合多方面的評估結果。老年結直腸癌患者的營養評估應綜合病史、傳統營養指標、營養評估工具，以評價營養狀況，確定營養不良的類型和程度。

微型營養評估MNA開始于20世紀90年代初，由Vellas等創立和發展的一種營養評價方法。該法具有評分標準可靠、衡量尺度明確、操作簡便、花費低廉和無需侵入性檢查等優點，與傳統的營養評價方法有良好的線性相關性，目前在國外已廣泛用于老年人營養評價。2001年，Rubenstein等［4］在MNA的基礎上，又提出了微型營養評價精法(MNA-SF)，MNA-SF是簡化的MNA，是可靠的老年人營養狀況評價方法，問卷量表中只需測量BMI，耗時縮短至2 min，因此更適用于臨床。但需注意的是，MNA-SF敏感性低，可能會出現假陰性，所以當MNA-SF分值在11～12分附近時，不能急于得出營養正常的結論，應參考傳統營養相關指標并動態評估［9］。

NRS2002是ESPEN于2002年提出并推廣的營養篩查工具［10］，是國際上第一個循證醫學支持的營養評估工具，具有較好的可信度和可操作性，較高的敏感度和較低的假陽性率，不僅考慮手術對患者營養風險的影響，同時也將患者年齡考慮在其中更為全面。中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦NRS2002為住院患者營養不良風險評定的首選工具。NRS2002突出優點在于能預測營養不良的風險，并能前瞻性地動態判斷患者營養狀態變化，便于及時反饋患者的營養狀況，為臨床營養干預提供依據。目前，NRS2002在歐洲已廣泛應用，丹麥的研究［11］顯示，93．5% 以上的患者可使用 NRS2002。本研究中32．8%(NRS2002)的患者存在營養風險，與傳統營養指標的相關性一致，與文獻報道基本一致。

本研究綜合應用NRS2002、MNA-SF及傳統營養相關指標，對新入院的老年結直腸癌患者進行營養評估。結果表明，兩種方法與傳統營養相關指標都有很好的相關性，說明兩種方法在反映營養不良及預測營養風險上都具有積極的意義，但因其敏感度不同，故NRS2002與MNA-SF的診斷吻合度一般，提示NRS2002對營養風險的預見性可能更好。值得注意的是，MNA-SF和NRS2002都來源于歐洲，沒有考慮種族及文化差異，未考慮亞洲人群的飲食習慣［12］，故需進一步本土化驗證。本研究發現，BMI、AMC、CC、Alb和Hb在A組和a組間，B組和b組間有顯著性差異，表明這幾個傳統營養相關指標可較敏感地反映出機體營養狀況。此外，本研究中絕大多數患者血清的Alb值正常，只有24例偏低(＜35 g/L)，占總研究總人數的19．2%，而且結果中MNA-SF與BMI、CC、AMC的相關性較強，與Alb的相關性較弱，說明在診斷患者有營養不良的可能時，人體測量的指標可能更真實的反映患者早期營養狀況。

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