針刺拮抗肌相應穴位結合Bobath療法治療偏癱痙攣狀態的臨床觀察

蔣 鵬，鄭祖艷

(1.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱150040;2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江哈爾濱150040)

中風患者在偏癱痙攣期肌張力增高，由此導致的肢體痙攣狀態是貫穿中風后康復全過程的核心問題。偏癱后肢體痙攣狀態除肌張力異常增高外，還表現為聯合反應、共同運動、牽張反射等。長時間處于高肌張力的痙攣狀態可使患者偏癱側肢體關節攣縮、關節僵硬、肢體畸形，甚至導致終身殘疾。因此，中風后的康復治療要點是對肢體痙攣狀態的改善，這直接關系到患者康復效果及患者以后的生活質量。筆者在臨床上運用針刺拮抗肌相應穴位結合Bobath療法治療中風后肢體痙攣狀態患者30例，并與單純Bobath療法康復治療30例進行比較，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者60例，均來源于2011年9月至2012年9月黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院住院患者。隨機分為治療組30例，男18例，女12例;年齡47～76歲，平均(58.28±6.47)歲。對照組30例，男19例，女11例;年齡49～77歲，平均(59.12±4.81)歲。兩組患者在年齡、性別等方面比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

中醫診斷標準參照國家中醫藥管理局腦病急癥協作組制定并公布的《中風病診斷與療效評定標準》(試行)[1]。西醫診斷標準參照由中華神經科學會制定并公布的《各類腦血管疾病的診斷要點》[2]。

1.3 納入標準

①符合有關中風病的中醫診斷標準;②符合有關腦梗死的西醫診斷標準;③中風頻次≤2次，且發病時間在0.5～6個月;④年齡＜80歲，性別不限;⑤患者入院后3天意識清醒，生命體征平穩，可以耐受康復治療者;⑥有單側肢體癱瘓且表現上下肢體活動不利，呈痙攣狀態，無視力障礙，無聽力困難者;⑦已明確由腦卒中引起的偏癱肢體處于痙攣狀態，痙攣程度按照Ashworth分級，痙攣在1～4級者。

2 治療方法

2.1 治療組

針刺治療:①選穴:肱三頭肌部天井、清冷淵;三角肌后束、岡下肌部肩貞、臑俞、天宗;前臂橈側腕長伸肌、尺側腕伸肌部曲池、糾內旋(手三里外0.5寸，尺骨內緣);股二頭肌部承扶、殷門;脛前肌部足三里、上巨虛、條口;腓骨長肌、腓骨短肌部陽陵泉、糾內翻(外踝后緣，上3寸)。②操作方法:患者取患側在上的側臥位，上述穴位使用常規75%酒精消毒后，選用直徑0.3 mm、長度30 mm一次性針灸針，采用雙手夾持進針法，進針深度以達到肌肉層為宜，避免過深至骨或過淺至皮下等情況，得氣后采用平補平瀉手法行針，并每隔10 min再行針1次，每次行針持續1 min，留針40 min，每日1次，每周休息1天，4周為1個療程。治療2個療程，共8周。

Bobath療法:每日針刺結束后進行，康復訓練方法采用Bobath運動療法，在良肢位擺放、關節活動度改善與保持、翻身、起坐、移乘、站立、行走等正確運動模式訓練基礎上，通過對患者身體圖示的觀察判斷，采用Bobath手法作用于肌肉的肌腹與肌腱結合部，對高張力肌肉逐一進行降張力手法治療，并配合患者實際情況，進行不同體位下的抑制張力的自主運動訓練。同時，做好患者及家屬的日常生活運動培訓，嚴謹落實對患者的24 h康復管理，穩固Bobath療法治療效果。

2.2 對照組

單純應用Bobath療法，治療方法同治療組。治療時間為每日30 min，每日1次，每周休息1天，4周為1個療程。

3 療效觀察

3.1 療效判定標準

肢體偏癱痙攣狀態改善采用改良的Ashworth痙攣量表(MAS)[3]，判定患者肢體肌張力恢復程度。其中，上肢以肱二頭肌、胸大肌、橈側腕屈肌、尺側腕屈肌為觀測對象，下肢以股四頭肌、小腿三頭肌、脛骨后肌為觀測對象(其中出現1個肌肉的評級改變即作為療效評判的依據)，針對肌張力4級評定采用評分表格進行判定。0級:肌張力不增加，被動活動患側肢體在整個關節活動范圍內均無阻力;1級:肌張力略微增加，受累部分被動屈伸時，在關節活動范圍之末時呈現最小的阻力或出現突然卡住和釋放;1+級:肌張力輕度增加，在關節活動范圍后50%范圍內出現突然卡住，然后在關節活動范圍的后50%均呈現最小的阻力;2級:肌張力較明顯地增加，通過關節活動范圍的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動;3級:肌張力嚴重增高，被動運動困難;4級:僵直，受累部分被動屈伸時呈現降至狀態，不能活動。改善情況評判標準:顯效:Ashworth等級評分降低2級以上;有效:Ashworth等級評分降低2級;改善:Ashworth等級評分降低1級;無效:Ashworth等級評分無下降。肢體功能改善判定標準:采用1995年在全國第四屆腦血管病學術會議上通過并制定的腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[4]進行評分。

3.2 統計學分析

采用SPSS18.0統計分析軟件進行統計學分析，計數資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為具有統計學意義。

3.3 治療結果

肢體痙攣狀態的改善情況見表1。治療組總有效率為90%，對照組顯總有效率66.7%，兩組肢體痙攣狀態改善比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組肢體痙攣狀態改善情況比較

神經功能缺損程度評分的改善情況見表2，比較兩組患者治療前后神經功能缺損程度，兩組治療后分別與治療前比較，差異均有統計學意義(P＜0.05);治療后治療組與對照組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。提示針刺拮抗肌相應穴位結合Bobath療法改善中風后肢體痙攣狀態療效明顯優于單純使用Bobath療法。

表2 兩組治療前后神經功能缺損程度評分改善情況比較

4 討論

痙攣屬于上運動神經元綜合征，是由于牽張反射的興奮性增高所導致的，表現為高肌張力且伴有腱反射的亢進[5]。卒中后中樞性運動抑制系統失效，打破脊髓節段神經元的平衡，使α、γ運動神經由原來的相互制約、相互平衡，變為γ運動神經元占優勢地位，而γ運動神經元的興奮維持了肌梭興奮的傳入，從而產生痙攣并使肌肉保持在痙攣狀態[6]。

對于中風后偏癱痙攣狀態的針刺治療，沈甜[7]分別針對臨床偏癱常見的上肢屈肌、下肢伸肌的經典痙攣模式，采用拮抗肌取穴法進行治療。章薇等[8]認為針對痙攣狀態的治療，需要注重強化上肢伸肌、下肢屈肌，拮抗上肢屈肌、下肢伸肌。

Bobath療法是現代康復醫學中的促通技術，對偏癱后的高肌張力狀態具有較好療效。通過手法，對肌腹、肌腱連結部與皮膚感覺壓力器的作用，將沖動信號通過脊髓上行傳導通路傳達到大腦皮層，再由大腦皮層發出信號通過脊髓下行傳導通路到達相應肌肉，使肌肉張力降低。并通過患者抑制痙攣運動模式的主動運動，維持降張力效果。

本次觀察研究顯示，針刺拮抗肌相應穴位與Bobath療法配合治療偏癱患者肢體痙攣，較單純Bobath療法治療更能有效的降低肌肉高肌張力狀態。針刺對拮抗肌的刺激、強化與Bobath療法對主動肌高張力痙攣狀態的抑制相結合，更好的抑制痙攣狀態，改善運動能力，提高生活質量。

[1]國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效評定標準(試行)[J].北京中醫藥大學學報，1996，19(1):55 －56

[2]中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29(6):379 －380

[3]燕鐵斌，竇祖林.實用偏癱康復[M].北京:人民衛生出版社，1999，11(2):91 －94

[4]全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)[J].中華神經科雜志，1996，29(6):61 －62

[5]竇祖林.痙攣評估與治療[M].北京:人民衛生出版社，2004:5－6

[6]何小花，趙雪巖，王科英，等.抗痙攣儀配合抗痙攣手法治療腦卒中后偏癱痙攣狀態的研究[J].現代中西醫結合雜志，2012，21(1):43－44

[7]沈甜.針刺治療腦卒中下肢肌張力增高的臨床觀察[J].中醫藥學刊，2005，25(11):2089 －2091

[8]章薇，劉伍力.針刺協調肌張力平衡治療腦卒中痙攣性癱瘓64例臨床觀察[J].湖南中醫藥導報，2001，7(9):464