冠心病高仿真模擬人護(hù)理實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目設(shè)計(jì)與教學(xué)效果分析1）

蔡小紅

由于醫(yī)療模式和護(hù)理模式的改變，護(hù)士不僅應(yīng)具備專業(yè)知識(shí)，還需具備良好的人文素質(zhì)和實(shí)踐能力。但是，目前高職護(hù)理教育中仍然是重視專業(yè)知識(shí)傳授和護(hù)理技術(shù)操作，操作中面對(duì)的多是模型，忽視人文護(hù)理和人際溝通能力培養(yǎng)，愛傷觀念訓(xùn)練不足，是一種“只見病不見人”的狀態(tài)［1］。如何培養(yǎng)護(hù)生對(duì)護(hù)理知識(shí)和專業(yè)技術(shù)的綜合應(yīng)用能力、人際溝通能力、關(guān)愛意識(shí)、應(yīng)變能力，進(jìn)入臨床時(shí)即能較好地勝任護(hù)理工作，是學(xué)校教師研究的重要課題。本研究設(shè)計(jì)了基于工作任務(wù)的冠心病高仿真模擬人（human patient simulator，HPS）護(hù)理實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目，對(duì)護(hù)生進(jìn)行訓(xùn)練，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 以我院2011級(jí)高職護(hù)理專業(yè)2個(gè)班112名護(hù)生為實(shí)訓(xùn)對(duì)象，在其入學(xué)的第3學(xué)期學(xué)習(xí)《成人護(hù)理》課程的同時(shí)進(jìn)行本項(xiàng)目訓(xùn)練。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)訓(xùn)案例設(shè)計(jì)

1.2.1.1 明確實(shí)訓(xùn)案例設(shè)計(jì)原則 ①明確教學(xué)目標(biāo)，通過對(duì)冠心病HPS實(shí)施護(hù)理，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)冠心病病人的病情觀察能力、正確執(zhí)行醫(yī)囑能力、使用搶救儀器設(shè)備（心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀）能力、心肺復(fù)蘇能力、有效溝通能力、靈活應(yīng)變能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。②突出訓(xùn)練主題，對(duì)冠心病急性心肌梗死病人進(jìn)行評(píng)估及心律失常的配合搶救，溶栓藥物的正確應(yīng)用，與病人及家屬的有效溝通，對(duì)病人或家屬進(jìn)行健康教育。③案例包含的內(nèi)容應(yīng)涵蓋冠心病病人護(hù)理的核心知識(shí)，包括臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)和治療急救措施。

1.2.1.2 案例內(nèi)容 ①病史：包括主訴、現(xiàn)病史、既往史。內(nèi)容為“白先生，69歲，退伍軍人，因突發(fā)心前區(qū)劇烈疼痛1h，不能緩解到我院就診。有高血壓史3年余，心絞痛史6個(gè)月?！雹谌朐簷z查與醫(yī)療診斷：如體檢檢查、心電圖檢查與醫(yī)囑，內(nèi)容為“體格檢查：體溫37.8 ℃，脈搏96/min，呼吸15/min，血壓86/56 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），面色蒼白，大汗淋漓，口唇發(fā)紺，兩肺呼吸音清，心界正常，心律偶不齊，腹部無異常。心電圖（ECG）：V1～V5導(dǎo)聯(lián)有深而寬的Q波，ST段弓背向上抬高，偶見室性期前收縮。診斷為“原發(fā)性高血壓；冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死，偶發(fā)室性期前收縮”。③醫(yī)囑：立即收入冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）；絕對(duì)臥床；流質(zhì)飲食；吸氧；測(cè)血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、血型、配血；給予阿司匹林160mg嚼碎后服用，立即！嗎啡10mg皮下注射，4h～6h1次；利多卡因50mg靜脈注射，每10min重復(fù)1次，共3次，然后靜脈輸注；5%葡萄糖250mL＋硝酸甘油10mg靜脈輸注，滴速5μg/min～10μg/min，立即！尿激酶15×105U加入5%葡萄糖注射液100mL，靜脈輸注，30min內(nèi)滴完，立即！10%葡萄糖500mL＋普通胰島素10U＋氯化鉀1.5g，靜脈輸注，每日1次；美托洛爾，每次12.5 mg，口服，每日2次；依那普利，每次5mg，口服，每日1次；準(zhǔn)備行經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)（PTCA）及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)。④設(shè)計(jì)護(hù)理工作任務(wù)：任務(wù)一，接收白先生到CCU病房住下，重點(diǎn)評(píng)估，并進(jìn)行休息與活動(dòng)、排便、心理護(hù)理指導(dǎo)；任務(wù)二，作出護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃（列出主要的護(hù)理措施）；任務(wù)三，立即實(shí)施各項(xiàng)搶救護(hù)理措施；任務(wù)四，對(duì)護(hù)理措施的效果進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)；任務(wù)五，進(jìn)行PTCA＋冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及出院前健康指導(dǎo)。⑤設(shè)計(jì)好HPS對(duì)護(hù)士的主要問話。

1.2.2 實(shí)訓(xùn)安排 ①實(shí)訓(xùn)課前幾天將實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目案例印發(fā)給學(xué)生，各護(hù)理小組進(jìn)行討論和預(yù)練。②實(shí)訓(xùn)中心CCU模擬病房配備有HPS，并有實(shí)時(shí)錄像反饋系統(tǒng)將訓(xùn)練視頻傳輸至示教室。③將病人的體征和相關(guān)參數(shù)輸入HPS程序。④準(zhǔn)備好搶救儀器設(shè)備和藥物。⑤實(shí)訓(xùn)開始時(shí)每小組派一位代表抽簽，抽到訓(xùn)練組的學(xué)生進(jìn)行訓(xùn)練，其他學(xué)生觀看同步轉(zhuǎn)播視頻并討論。

1.2.3 實(shí)訓(xùn)過程 ①完成護(hù)理任務(wù)一：實(shí)訓(xùn)組2名護(hù)生到CCU病房，對(duì)白先生進(jìn)行簡(jiǎn)要問診和重點(diǎn)評(píng)估，并對(duì)其進(jìn)行休息、排便和心理護(hù)理指導(dǎo)。②完成護(hù)理任務(wù)二：實(shí)訓(xùn)組4名護(hù)生到ICU，觀察白先生病情，為其進(jìn)行心電、血壓和血氧飽和度的監(jiān)護(hù)，對(duì)白先生進(jìn)行評(píng)估，給氧。因白先生突然感到心前區(qū)不適，隨即意識(shí)不清，護(hù)生立即聽診并在心電監(jiān)護(hù)儀上發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)心室顫動(dòng)，進(jìn)行人工心臟按壓，因效果不好，又行電擊復(fù)律，經(jīng)搶救病情緩解，給予聽診，再次評(píng)估。③完成護(hù)理任務(wù)三及四：實(shí)訓(xùn)組4名護(hù)生給白先生實(shí)施各種治療措施，包括用藥、飲食護(hù)理和化驗(yàn)，并對(duì)護(hù)理措施的效果進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)。④完成護(hù)理任務(wù)五：實(shí)訓(xùn)組2名護(hù)生對(duì)白先生進(jìn)行PTCA＋冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及出院前健康指導(dǎo)。

1.2.4 效果評(píng)價(jià) 采用主觀和客觀評(píng)價(jià)方法。①三步反思法。每一項(xiàng)護(hù)理工作任務(wù)完成后，全班集中在示教室，對(duì)訓(xùn)練組完成任務(wù)的表現(xiàn)進(jìn)行反思討論。先由訓(xùn)練組反思自評(píng)，后由討論組反思，由4名或5名學(xué)生代表對(duì)訓(xùn)練組表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題如實(shí)指出，最后教師點(diǎn)評(píng)。一項(xiàng)任務(wù)評(píng)價(jià)結(jié)束后進(jìn)入下一項(xiàng)工作任務(wù)訓(xùn)練。②客觀評(píng)分。設(shè)計(jì)《基于工作任務(wù)的項(xiàng)目教學(xué)實(shí)訓(xùn)效果評(píng)價(jià)表》，評(píng)分項(xiàng)包括9大項(xiàng)15分項(xiàng)以及其他問題（實(shí)訓(xùn)中存在的最大問題或困難，實(shí)訓(xùn)最有助于提高的能力，實(shí)訓(xùn)授課方式的評(píng)價(jià)），護(hù)理工作任務(wù)全部完成后，教師將實(shí)訓(xùn)效果評(píng)價(jià)表發(fā)放給學(xué)生，進(jìn)行實(shí)名制打分（訓(xùn)練組自評(píng)、討論組他評(píng)）后收回。發(fā)放問卷100份，當(dāng)場(chǎng)收回有效問卷91份，有效回收率91%。

2 結(jié)果

2.1 三步反思法結(jié)果 訓(xùn)練組學(xué)生認(rèn)為自己存在醫(yī)學(xué)及護(hù)理知識(shí)欠缺、技術(shù)性錯(cuò)誤較多、配合不默契、出現(xiàn)醫(yī)療事故等，在仿真模擬病人面前心情緊張、操作慌亂、隨意回答，說明自己的知識(shí)、技能和溝通能力、心理素質(zhì)等都還不足。討論組則發(fā)現(xiàn)了更多訓(xùn)練組同學(xué)自己難以發(fā)現(xiàn)的問題。反思性評(píng)價(jià)時(shí)氣氛熱烈，訓(xùn)練組和討論組都踴躍發(fā)言，認(rèn)為雖然自己的理論知識(shí)學(xué)了很多，但面對(duì)病人時(shí)卻不會(huì)靈活地應(yīng)用，通過本次訓(xùn)練將所學(xué)到的知識(shí)、技能、溝通技巧、關(guān)愛意識(shí)等進(jìn)行融會(huì)貫通。

2.2 評(píng)分表結(jié)果（見表1）

表1 91名護(hù)生對(duì)實(shí)訓(xùn)組項(xiàng)目教學(xué)實(shí)訓(xùn)效果評(píng)分結(jié)果

2.3 實(shí)訓(xùn)中存在的最大問題或困難 對(duì)問題“本次實(shí)訓(xùn)中你存在的最大問題或困難是什么”，學(xué)生認(rèn)為主要是“靈活應(yīng)變能力差、人際溝通時(shí)語言不順、沒有勇氣與病人對(duì)話、緊張、專業(yè)知識(shí)掌握不夠、對(duì)于藥名、用藥目的、用藥的先后順序不清楚、不能準(zhǔn)確回答病人的問題、專業(yè)知識(shí)不扎實(shí)”。

2.4 實(shí)訓(xùn)最有助于提高的能力 對(duì)問題“項(xiàng)目實(shí)訓(xùn)最有助于提高你哪些能力或有什么主要收獲”，學(xué)生評(píng)價(jià)按頻次由高到低依次為“提高了靈活應(yīng)變能力、與病人和家屬的溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、心理素質(zhì)、制定實(shí)施護(hù)理計(jì)劃的能力、操作能力和知識(shí)應(yīng)用能力”。

3 討論

從結(jié)果可見，問診、制定護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施實(shí)施、護(hù)理效果檢查評(píng)價(jià)、人際溝通、靈活應(yīng)變與關(guān)愛意識(shí)項(xiàng)目評(píng)分較高，護(hù)士準(zhǔn)備、體檢內(nèi)容正確與否、閱讀化驗(yàn)報(bào)告、護(hù)理診斷、團(tuán)隊(duì)合作能力等項(xiàng)目評(píng)分較低。主要扣分原因：護(hù)生未戴手表、記錄紙和筆，未及時(shí)上心電監(jiān)護(hù)和測(cè)血壓，未記錄，未核對(duì)床號(hào)姓名，問診不到位，沒有進(jìn)行有重點(diǎn)的問診，體檢中僅以聽診為主，體檢手法不準(zhǔn)確，不熟練，沒有抓住重點(diǎn)，護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃不全面，未及時(shí)給予阿司匹林和嗎啡，調(diào)節(jié)吸氧流量時(shí)沒有拔出鼻導(dǎo)管，操作速度太慢，換水方法錯(cuò)誤，未遵守?zé)o菌原則，操作前未作解釋說明如交代病人不能隨便調(diào)節(jié)滴速，未記錄護(hù)理后的生命征及尿量、意識(shí)、面色等，團(tuán)隊(duì)配合不默契、分工不明確、不合理，不能及時(shí)補(bǔ)位，搶救不及時(shí)，語速過快，聲音過小，太專業(yè)以至病人聽不懂，表情緊張不自如、不靈活，應(yīng)變能力和關(guān)愛意識(shí)差，專業(yè)知識(shí)不夠等。

基于工作任務(wù)的冠心病HPS護(hù)理實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目是在工作過程系統(tǒng)化理論指導(dǎo)下、按護(hù)理工作流程設(shè)計(jì)而成，包含了“護(hù)理評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、效果檢查和評(píng)價(jià)”等環(huán)節(jié)。訓(xùn)練需要在CCU模擬病房的HPS身上進(jìn)行。目的是訓(xùn)練護(hù)生運(yùn)用臨床決策來面對(duì)復(fù)雜的護(hù)理情境，教學(xué)中注重綜合能力的培養(yǎng)，可以提高學(xué)生的操作技能，增強(qiáng)應(yīng)急能力、判斷能力［1－3］。實(shí)時(shí)錄像反饋系統(tǒng)引入反思性教學(xué)法，能有效提高護(hù)生的學(xué)習(xí)自主性、獨(dú)立性和分析問題的能力［4］。在本實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目中，訓(xùn)練小組以工作任務(wù)為引導(dǎo)，運(yùn)用所學(xué)的專業(yè)理論和技術(shù)，并綜合運(yùn)用心理護(hù)理、人際溝通技巧，對(duì)病人進(jìn)行了全程護(hù)理和健康指導(dǎo)，除了訓(xùn)練了專業(yè)知識(shí)和技能外，還重點(diǎn)訓(xùn)練了靈活應(yīng)變能力、人際溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)和心理素質(zhì)。討論組則通過觀看視頻，在反思中鍛煉了專業(yè)知識(shí)和能力，也訓(xùn)練了觀察、分析、判斷臨床問題的能力，臨床思維能力有明顯提高。但是，由于高職學(xué)生規(guī)模與HPS數(shù)量不匹配，仿真模擬實(shí)訓(xùn)時(shí)，多數(shù)學(xué)生不能直接參與操作訓(xùn)練，只能作為觀摩和評(píng)價(jià)者。因此，我們又設(shè)計(jì)了更多實(shí)訓(xùn)案例，進(jìn)行多次訓(xùn)練，保證每位學(xué)生都能親自參與訓(xùn)練。本次訓(xùn)練后，85.71%的護(hù)生認(rèn)為“很喜歡這樣的授課方式”。

4 小結(jié)

通過基于工作任務(wù)的冠心病HPS護(hù)理實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目的訓(xùn)練，不僅可訓(xùn)練護(hù)生的專業(yè)知識(shí)和技能，還可提高學(xué)生的靈活應(yīng)變能力、溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)、心理素質(zhì)和觀察、分析、判斷臨床問題的能力。學(xué)校應(yīng)引入更多的HPS，為實(shí)訓(xùn)提供更好的條件，取得更好的教學(xué)效果。基于工作任務(wù)的HPS仿真模擬實(shí)訓(xùn)是一種深受高職護(hù)生歡迎的融知識(shí)、能力、素質(zhì)教育于一體的護(hù)理專業(yè)課程教學(xué)模式，值得深入研究和推廣。

［1］高燕，張萍萍，駱彩珍.高端模擬教學(xué)在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（14）：1294－1295.

［2］潘青，朱桐梅，趙麗華，等.高端模擬人在《母嬰護(hù)理》課程中應(yīng)用的探討［J］.護(hù)理研究，2013，27（1C）：284－285.

［3］孫曙青，朱碧華.高仿真模擬人在呼吸系統(tǒng)案例綜合分析中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2012，26（4B）：1040－1041.

［4］Grant S，Moss J，Epps C，etal.Using video－facilitated feedback to improve student performance following high－fidelity simulation［J］.Clin Simul in Nurs，2010，6（5）：e177－e184.