踝肱指數對糖尿病足早期預防的臨床價值

周惠娟，施耀方，鄒建英

糖尿病足由于糖尿病病人血管病變導致肢端缺血和周圍神經病變而失去感覺，并發感染的足病。糖尿病足病治療困難，具有很強的致殘性，嚴重者需要截肢，由此帶來的病痛和經濟損失難以估計［1］。因此糖尿病足早篩查及早預防顯得尤為重要。近年來，踝肱指數（ankle brachial index，ABI）被廣泛用來評估周圍動脈疾病嚴重程度和下肢血管循環情況。本研究通過對住院糖尿病病人感覺缺失情況及ABI水平分析，探討糖尿病足風險預測價值，為今后開展糖尿病足防治工作提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2011年2月—2012年3月在某三級甲等醫院內分泌科病房住院的2型糖尿病病人430例，診斷均符合WHO關于2型糖尿病的診斷標準［2］，其中男180例，女250例，年齡（59.6±3.4）歲，60歲以上者211例；病程（9.6±2.6）年；獨居者133例；吸煙年限為（9.2±2.7）年；體重指數（body mass index，BMI）為（23.1±3.4）kg/m2；發生糖尿病足潰瘍96例（22.3%）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

1.2.1.1 收集病人一般資料 包括年齡、性別、糖尿病病程、吸煙史、居住情況、合并癥（冠心病、高血壓、腦血管疾?。┑?。

1.2.1.2 ABI檢測 采用北京迪美德爾科技有限公司生產的多普勒超聲儀檢測踝肱指數，病人取仰臥位，分別檢測雙下肢脛后動脈或足背動脈收縮壓，雙測前臂肱動脈收縮壓（取高值），兩者的比值即為ABI，取兩側ABI低者作為病人ABI值，正常值為0.9～1.3，＜0.9有下肢動脈病變，ABI＞1.3時，則取兩側高值，診斷有下肢動脈中層鈣化，據糖尿病足風險等級評估：0.7＜ABI＜0.9，糖尿病足輕度風險；0.5＜ABI≤0.7中度風險；ABI≤0.5為高度風險；0.9～1.3正常；＞1.3血管鈣化。

1.2.1.3 臨床監測指標 記錄BMI、收縮壓、舒張壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）。

1.2.1.4 足部評估 評估病人足部情況，并相應給予0分～2分：包括足部皮膚溫度（降低為0分，正常為1分，升高為2分）；足背動脈搏動情況（減弱或不可及為0分，可及為1分）；有無足干裂、足皸裂及足破潰（無為0分，有為1分）。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料以百分比表示；多樣本均數比較采用F檢驗；多組樣本率或構成比比較采用Kruskal－Wallis檢驗；多因素回歸分析采用Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 不同ABI組間一般資料及臨床指標比較（見表1、表2）

表1 3組病人一般資料間比較

表2 3組病人臨床監測指標差異比較（±s）

表2 3組病人臨床監測指標差異比較（±s）

組別 例數 BMI kg/m2收縮壓mmHg舒張壓mmHg TC mmol/L TG mmol/L HDL－C mmol/L LDL－C mmol/L HbA1c%1±1.6 1.1±0.5 3.6±1.0 9.8±3.7 0.9≤ABI≤1.3 324 23.0±3.5 132.6±2.1 81.5±3.4 4.5±1.1 2.1±1.8 1.0±0.7 2.4±1.1 8.6±4.4 ABI＞1.3 33 22.9±3.3 139.1±3.8 86.2±3.2 4.7±1.3 2.2±0.9 1.2±0.6 3.2±1.0 9.0±3.2 F值 1.290 1.520 2.486 1.887 1.180 1.070 2.216 4.ABI＜0.9 73 23.4±2.3 133.2±2.5 89.7±2.7 4.9±1.4 2.242 P 0.203 0.129 0.014 0.085 0.238 0.285 0.025 0.000

2.2 糖尿病足風險等級與病人足部病變的關系分析（見表3）

表3 不同糖尿病足患病風險與足部病變情況的關系 例（%）

2.3 影響 ABI值升高（＞1.3）及ABI值降低（＜0.9）相關因素 分別以ABI＞1.3及ABI＜0.9為應變量，以糖尿病病人一般資料及HbA1c、LDL－C、HDL－C等臨床監測指標及足部病變情況為自變量，進行Logistic逐步回歸分析，結果顯示，影響ABI降低因素依次為病程、吸煙史、LDL－C、足干燥，共解釋21.8%；影響 ABI升高（ABI＞1.3）因素依次為吸煙史、足皸裂、冠 心病、LDL－C、足背動脈搏動減弱，共解釋26.4%。詳見表4。

表4 影響ABI指數相關因素分析

3 討論

據報道，糖尿病足的發生與神經病變、血管病變、代謝紊亂、感染等密切相關［3］。研究表明，糖尿病足與血糖控制情況密切相關，主要是由于血糖長期控制不佳導致糖尿病性外周動脈粥樣硬化，血管內皮細胞受損，加速動脈粥樣硬化［4，5］。糖尿病足的預防開始于糖尿病確診時，由于糖尿病足病人一半以上沒有明顯癥狀，所以應定期檢查，且應始終堅持。如有危險因素存在，至少每半年檢查1次，如有并發癥，則應每季度檢查1次，并積極治療并發癥。

常用檢查方法有感覺閾值測定、ABI、彩色多普勒檢查等。ABI檢查是目前世界上診斷血管阻塞性糖尿病足病最方便的方法［6］。ABI的降低體現了來自下肢動脈的血供減少，從而可以如同血管Doppler超聲及血管造影來提示下肢外周動脈疾病。一般來說，ABI指數越低，說明動脈血供越差。近年，人們發現ABI降低不僅是心、腦血管事件發生的獨立危險因素，還是心腦血管疾病病人總死亡率和心血管病死亡率的強效預測因子。ABI不僅可用于診斷外周動脈疾病，還可用于對動脈粥樣硬化性疾病進行危險分層，同時亦可提示足部潰瘍能否愈合或是否須早期介入治療，在臨床中有重要應用價值。正常人休息時踝肱指數的范圍為0.9～1.3，低于0.8預示著中度疾病，低于0.5預示著重度疾病。間歇性跛行的病人踝肱指數多在0.35～0.90之間，而靜息痛的病人踝肱指數常低于0.4，一般認為這樣的病人若不積極治療將可能面臨截肢的危險。當踝肱指數大于1.3，則提示血管壁鈣化以及血管失去收縮功能，導致假性的壓力升高，這種升高并不能帶來有效血流灌注。

本研究發現和ABI密切相關的是病程、吸煙史、LDL－C水平、冠心病史等。表明對于病程較長、有吸煙且合并心血管硬化相關疾病的糖尿病病人，其下肢血管發生病變的幾率更高。這與對日本3 906例門診糖尿病人經ABI篩查出的血管病變及相關因素分析結果相類似［7］。LDL－C是引起動脈粥樣硬化及大血管病變的影響因子［8］，糖尿病足病的發生本質是下肢血管神經病變。本研究也證實了LDL－C和糖尿病足的發生密切相關，而ABI與HbA1c沒有明顯相關性?？赡蹾bA1C反映的是血糖的平均水平，而不是血糖的波動情況。文獻表明，波動性的高血糖比恒定的高血糖更易引起糖尿病并發癥［9］。

糖尿病足是慢性進展性過程，足皮膚溫度減退、足背動脈搏動減弱、足干燥、足皸裂既是糖尿病足潰瘍的前期表現，也是促使疾病進一步進展的危險因素，本研究經多因素Logistic逐步回歸分析結果顯示，足干燥、足皸裂、足背動脈搏動減弱均為糖尿病足患病風險的高分值預測因素，這進一步證實了在發展為足潰瘍不可逆的病變損失之前，應早期關注病人足部生理性或病理損傷，并加強糖尿病足部日常護理，對避免足病發生、發展，提高病人生活質量有著重要意義。實踐證明，通過有效的足部專科護理干預，糖尿病病人能夠掌握并運用足病的防護知識，達到預防足病的目的，有效降低糖尿病足的發生率和致殘率。

［1］張喜英，王滌非.2型糖尿病患者糖尿病足危險因素研究［J］.中國全科醫學，2011，14（15）：1629－1632.

［2］Grimaldi A，Heurtier A.Diagnostic criteria for type 2diabetes［J］.Rev Prat，1999，49（1）：16－21.

［3］陳菊英，孫蘭英，張良芬.老年糖尿病足的特點及處理［J］.西南軍醫，2010，12（4）：697－698.

［4］鄧武權，余瓊武，陳兵，等.老年糖尿病足截肢相關因素分析［J］.實用老年醫學，2009，23（3）：183－186.

［5］何軍華，吳慧璐，李慧.2型糖尿病患者血糖波動對血管并發癥的影響［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2012，10（6）：758－761.

［6］魯萍.糖尿病足的預防及護理進展［J］.護理研究，2004，18（5A）：769－771.

［7］Belch JJ，Topo EJ，Agnelli G，etal.Critical issues in peripheral arterial disease detection and management：A call to action［J］.Arch Intern Med，2003，163（8）：884－892.

［8］Maeda Y，Lnoguchi T，Tsubouchi H，etal.High prevalence of peripheral arterial disease diagnosed by low ankle－brachial index in Japanese patients with diabetes：The Kyushu Prevention study for atherosclerosis［J］.Diabetes Res Clin Pract，2008，82：378－382.

［9］劉海紅，李海珍.頸動脈粥樣硬化病人外周血LDL－C水平、WBC計數變化及其相關性分析［J］.山東醫藥，2010，50（26）：81－82.