冠狀動脈介入術病人出院后遵醫行為的隨訪分析

孫俊平，高 云，康立惠，孫 濤，劉 彤，李志忠

冠心病是危害人類健康的主要疾病之一，近年來我國人群發病率和死亡率逐年增加，并且發病年齡年輕化［1］。隨著醫學模式由生物醫學模式向社會－心理－生物醫學模式的轉變，人們逐步認識到冠心病臨床治療的目的不僅是緩解癥狀，更應注重提高病人的生活質量，改善遠期預后和減少醫療費用［2］。隨著介入治療技術的發展，越來越多的醫師和病人會選擇經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）合并藥物治療來長期控制冠狀動脈病變的進展，臨床實踐證明PCI是一種微創而有效的治療方法，藥物洗脫支架的應用很大程度上降低了術后再狹窄和血運重建的風險［3］，在冠心病病人的日常護理技術的發展目前集中在醫院內，出院后護理隨訪研究尚少，治療的依從性和生活方式改變對病人預后有積極作用，然而遵醫行為對冠心病病人預后的影響尚不明確，目前國內外在這方面的研究尚少。我們通過對PCI術后病人的隨訪，旨在探討病人出院后的遵醫行為對冠心病病人預后的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2010年1月—2010年6月北京安貞醫院心內科住院PCI病人158例。詳細記錄病人住院期間的一般資料：病歷號、姓名、年齡、性別、住院日期、聯系方式、主訴、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、吸煙史、初步診斷；冠狀動脈介入手術日期，冠狀動脈造影結果、冠狀動脈病變數等結果。

1.2 健康教育和隨訪 在住院期間對病人進行健康教育：①介紹冠心病的常見癥狀和并發癥；②冠心病發病的危險因素和生活方式改變的重要性；③建議冠心病病人戒煙；④高血壓病人低鹽低脂飲食，高血壓合并糖尿病病人低鹽低脂糖尿病飲食，高尿酸血癥或合并痛風病人低嘌呤飲食；⑤通過控制飲食和適量運動控制體重，體重指數控制在20kg/m2～24kg/m2；⑥按時服藥，定期復查；⑦建議在社區醫院監測血壓、血糖并控制在理想水平。出院后6個月～12個月，由專職隨訪護士對158例冠心病病人進行電話隨訪，并對病人進行健康教育指導。電話隨訪的內容：①您是否能做到規律用藥？有沒有忘記吃藥的情況？②您是否定期來醫院復查，包括抽血化驗、心電圖、超聲心動圖的檢查？并調整藥物劑量？③您平時的飲食是否注意低鹽低脂，控制熱量的攝入？每日食鹽4g～6g？是否經常在外就餐？④您平時的運動量怎么樣？是否堅持每周2次或3次30min以上低強度的有氧運動？⑤您是否吸煙？如果以前吸煙，發病后是否戒煙？⑥您對冠心病和動脈硬化是否有治療和預防的愿望？⑦您對冠心病、動脈硬化、高血壓、糖尿病等相關疾病的并發癥是否有治療和預防的愿望？隨訪者將病人回答情況記錄到Excel電子表格中，就每個問題而言，如果病人未完成，記錄為0分，已完成記錄為1分，病人回答問題的總得分為遵醫行為評分。總分為7分的病人對院內健康相關問題的完成情況良好。

1.3 記錄PCI病人再次入院復查期間的臨床資料 以病人再次住院為研究終點，記錄病人是否因復發胸痛住院、復發胸痛的時間、再次住院時間、復發胸痛時間距前次PCI手術的時間間隔，復查冠狀動脈造影結果、支架內再狹窄情況。復發胸痛指病人第1次PCI術后發生胸痛、胸悶、呼吸困難，同時伴有或不伴有體力活動受限等癥狀。支架內再狹窄指病人PCI術后原支架內或支架近端、遠端出現75%以上狹窄。

1.4 統計學方法 用SPSS11.5軟件進行統計分析，計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。對單因素分析中有統計學意義的相關參數進行Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 158列病人經電話隨訪失訪28例（17.7%）。其余130例冠心病病人年齡為57.5歲±9.8歲；男病人104例（80.0%），女26例（20.0%）；病程3.6年±4.3年，住院時間為9.0d±5.5d；初步診斷為急性心肌梗死病人44例，不穩定型心絞痛86例；高血壓病史93例，糖尿病史37例，其中糖尿病合并周圍神經病2例，合并視網膜病變1例，合并慢性腎功能不全2例。有吸煙史病人62例。隨訪期間病人主訴復發胸痛65例，再發胸痛與前次PCI治療的平均時間為348d，隨訪期間支架內再狹窄15例。通過電話隨訪，出院后規律用藥病人112例，定期復查者119例，能較好做到低鹽低脂（糖尿病）飲食者109例，堅持運動者104例，戒煙者100例，有治療愿望者127例，有減少冠心病并發癥愿望者127例，遵醫行為得分為6.15分±1.05分。

2.2 遵醫行為與PCI術后冠心病病人預后的關系（見表1、表2）

表1 PCI術后冠心病不同胸痛復發組病人遵醫行為情況分析 例

表2 PCI術后冠心病支架內有無再狹窄組病人遵醫行為情況分析 例

2.3 PCI術后不同終點事件組遵醫行為評分比較（見表3）

表3 PCI術后不同終點事件組遵醫行為評分比較（±s）

表3 PCI術后不同終點事件組遵醫行為評分比較（±s）

組別 例數 遵醫行為得分 t值P復發胸痛組 65 5.48±1.08－9.564 0.000無復發胸痛組 65 6.83±0.38支架內再狹窄組 15 5.20±1.37 －2.952 0.009無支架內再狹窄組 1156.28±0.94

2.4 遵醫行為評分與PCI術后終點事件發生率的Logistic回歸分析（見表4）

表4 遵醫行為評分與PCI術后終點事件發生率的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 通過遵醫行為識別術后復發胸痛及支架內再狹窄的高危病人 臨床上很多冠心病病人在接受傳統藥物治療、經皮冠狀動脈介入治療及冠狀動脈旁路搭橋手術后仍有復發性胸痛癥狀，又稱頑固性心絞痛［4，5］。病人經常出現胸部不適，體力活動及自理生活能力受限，神經－精神功能異常等癥候［6］。歐洲心臟病學會（ESC）［5，7］報道心絞痛病人中復發性胸痛大概占15%。而本研究中病人的術后復發胸痛的比例較高，這可能與入選病人合并糖尿病比例高，出現不典型胸痛或胸部不適增加了再發胸痛的主訴率。

目前的一些臨床研究僅表明復發性胸痛可能與病人冠狀動脈本身的嚴重程度有關。Venkitachalam等［8］對8 879例PCI術后病人的隨訪發現，1年內復發心絞痛的病人多為既往有冠狀動脈血運重建史、需要再次PCI治療者及至少1年前有因急性心肌梗死住院史的病人，從另一角度表明復發胸痛的冠心病病人的病史及病情多較為復雜和嚴重。我院心內科208例冠心病介入治療術后病人的隨訪資料也表明術后復發胸痛約為37%，這也是病人再次住院和血運重建治療的危險因素［9］。本研究表明復發胸痛組較無復發胸痛組、支架內再狹窄組較無支架內再狹窄組遵醫行為分值均顯著降低。隨遵醫行為分值降低，病人復發胸痛（OR為21.102，95%CI為8.005～55.628，P＝0.000）及支架內再狹窄（OR為2.183，95%CI為1.377～3.462，P＝0.055）風險均增高。表明術后病人治療依從性較好或有顯著的生活方式改善可以降低復發胸痛和支架內再狹窄的風險，目前單純從護理角度出發進行隨訪的相關研究尚少，和本研究沒有很好的參照性。文獻報道PCI術后復發性心絞痛是術后2年內死亡的獨立危險因素［10］，而第1年的血運重建率很高［11］，需要給予強化治療并加強術后復查力度，調整用藥或采取相應措施減少死亡、心肌梗死和再次血運重建的風險。提示對于出院病人的護理中健康宣教具有重大意義，如心絞痛的癥狀和表現形式、嚴重程度發生變化提示心肌缺血加重，隨訪護士應提醒病人立即與醫生聯系，復查確定是否需要治療，這在2012年美國心臟病學院基金會（ACCF）/美國心臟學會（AHA）急性冠狀動脈綜合征治療指南中的證據級別為C級［12］。如病人對院內健康教育或電話隨訪的內容沒有達到知、信、行的要求，病人的遵醫行為的效果無法保證。另外Stolker等［13］對8 829例藥物洗脫支架術后1年內靶病變血運重建的隨訪研究表明，既往PCI史，尤其是無保護左主干病變PCI，支架最小直徑≤2.5mm，總病變長度≥40mm等相對復雜病變均增高靶病變血運重建風險，同樣提示冠狀動脈病變本身的復雜性增加支架內再狹窄風險，目前尚無隨訪研究證明治療依從性和生活方式改善等遵醫行為對支架內再狹窄的影響，尚待更多循證醫學證據證實。

3.2 冠心病PCI術后健康教育和電話隨訪意義 目前越來越多的臨床研究表明，將冠心病病人的二級預防，包括戒煙、控制飲食、堅持鍛煉、堅持抗血小板治療等納入基礎護理的范疇可以有效地減少冠狀動脈事件和死亡率［14］。另一項冠心病心力衰竭病人的研究［15］也證實，經過12周的優質蛋白質攝入，病人的遠期預后可以得到顯著的改善。本研究對冠心病病人進行健康教育的效果可以從術后隨訪中得到量化的結果。隨訪的7個問題的得分為遵醫行為評分。①是否規律服藥；②是否定期復查；③是否控制飲食；④是否堅持運動；⑤是否戒煙，⑥是否有治療愿望；⑦是否有減少并發癥的愿望。這些內容大致反映了冠心病病人治療的依從性和患病后生活方式的改變情況，它將冠心病及其并發癥二級預防的宣教和電話隨訪納入病人出院后的治療計劃。Raftery等［16］4年來的研究表明，雖然并不減少病人花費，但從長遠角度來看這種模式的性價比還是很高的，因為它畢竟可以改善長期的預后，降低冠心病病人的死亡率并且延長平均生存時間。有研究表明，將普及疾病知識、提高病人自我管理能力、改變不良生活方式引入慢性病管理的診斷和服務系統可以有效提高病人對健康狀況改善的自信心和自我管理慢性疾病的能力［17，18］。賀樹鳳等［19］對151例冠心病病人1年的隨訪也表明，院外健康教育和生活督導等綜合護理干預可提高病人心臟康復治療的依從性，降低再入院率，改善生活質量。

總之，對病人進行電話隨訪和督導宣教這一模式具有可行性，具有改善冠心病病人預后的作用，電話隨訪冠心病病人PCI術后的遵醫行為能夠識別術后再發胸痛和支架內再狹窄的高危病人，與醫生配合給予合理的干預，對降低院外心臟事件風險、改善遠期預后有重要意義。

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