胸腰椎不穩(wěn)定骨折手術(shù)治療86例

陜西省榆林市第一醫(yī)院骨二科（榆林719000） 白 皓 陳東偉

脊柱胸腰段處在相對固定的胸椎與活動度較大的腰椎之轉(zhuǎn)折點，也是生理性后凸的胸椎與生理性前凸的腰椎連接處，故外傷后胸腰段較易發(fā)生不穩(wěn)定骨折。我們收集有完整臨床及隨訪資料的胸腰椎不穩(wěn)定骨折86例，現(xiàn)就其兩種不同術(shù)式的治療效果報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組46例，男63例，女23例，年齡18～63歲；骨折類型：壓縮型骨折9例，爆裂型骨折24例，Chance骨折2例，骨折脫位型11例。受傷原因：高處墜落傷49例，交通事故27例，砸傷7例，擠壓傷3例。骨折節(jié)段：T117例，T1225例，L136例，L214例，L34例；間隔性骨折5例（分別為T11、L1和T12、L4）。86例脊柱失穩(wěn)患者骨折處后凸成角＞300，CT掃描示骨折碎塊進入椎管，椎管前方骨碎片占位均＜50%。受傷至手術(shù)時間為傷后5～10d。按照手術(shù)方法的不同，將86例患者所及分為兩組，其中A組44例，B組42例，兩組患者一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2 手術(shù)方法

2.1 A組44例采用后路切開復位、椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)：麻醉采用硬膜外麻醉，俯臥腹部懸空體位，以病椎為中心，行后路正中切口，充分顯露病椎及其上下各一椎體的椎板、上下關(guān)節(jié)突及橫突起始部。對于爆裂型骨折CT示骨折碎塊進入椎管，常規(guī)對病椎行椎板減壓，并清除血腫、碎骨片、韌帶等壓迫脊髓和神經(jīng)根的各種因素，探查脊髓和神經(jīng)根。若伴有脫位時，術(shù)者通過提拉脫位上下位的脊椎配合臺下的助手做上下對抗牽引，使脊椎復位解剖序列。術(shù)中利用脊椎的棘突、椎弓根和椎體平面的關(guān)系決定椎弓根螺釘?shù)倪M釘點：胸椎骨折選擇小關(guān)節(jié)面下緣距關(guān)節(jié)面的中線外側(cè)約3mm處，腰椎骨折選擇橫突中心的水平線與上關(guān)節(jié)突縱軸線的交點。先咬除部分骨皮質(zhì)，用0.5克氏針輕輕敲打，若有對抗感表示方向不對，需改變進針方向，打入克氏針進入椎弓根3cm仍有對抗感的堅質(zhì)骨，則表示進針方向正確，用攻錐憑手感沿克氏針方向緩慢鉆孔，深約3.5cm，再用細克氏針探測椎弓根孔壁四周，若為骨質(zhì)，則位置正確，按鉆孔方向擰入椎弓根螺釘，并固定在棒上，對脊椎進行固定或復位。常規(guī)術(shù)后X線拍片以觀察椎體復位的程度、螺釘?shù)拈L度和方向。

2.2 B組42例采用后路短節(jié)段通用脊柱系統(tǒng)（Universal spine system，USS）骨折內(nèi)固定術(shù)及傷椎內(nèi)植骨術(shù)［1］：全麻后取俯臥位，給予體位復位。后正中縱切口暴露傷椎上下共三個椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，于傷椎上下椎體兩側(cè)經(jīng)椎弓根置入螺釘（USS骨折系統(tǒng)），裝連接棒再次撐開復位，即拉近Schanz釘?shù)妮^長尾端，通過杠桿作用撐開傷椎前緣，糾正傷椎后凸；再通過縱向撐開連接棒，撐開傷椎后緣并拉緊后縱韌帶，將突入椎管內(nèi)的骨塊推向前方，使骨塊復位。經(jīng)傷椎椎弓根通道對傷椎進行椎體內(nèi)植骨填充空洞，平均植骨量4～6g，再進行椎板間及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間植骨4～6g，常規(guī)放置負壓引流并逐層縫合切口。

3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.5軟件，數(shù)據(jù)用平均值±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

4 結(jié) 果 兩組86例均獲得10～36月的隨訪，X線檢查示內(nèi)固定位置良好，傷椎內(nèi)及椎板間植骨充分，均達到骨性融合，椎間隙高度及胸腰椎生理曲度及脊柱序列恢復滿意，術(shù)后1周、1年傷椎前后緣高度比值較術(shù)前明顯改善，平均Cobb’s角（度）得到明顯改善。但就兩種術(shù)式手術(shù)前后傷椎體前后緣高度比、Cobb’s角相比較，B組優(yōu)于A組，有顯著性差異（P＜0.05），見表1、2。

表1 兩種術(shù)式手術(shù)前后傷椎體前后緣高度比（±s，%）

表1 兩種術(shù)式手術(shù)前后傷椎體前后緣高度比（±s，%）

注：與A組比較，△P＞0.05，＊P＜0.05

組別 n 術(shù)前術(shù)后1周 1年A組44 47.0±5.294.4±6.2 91.3±6.2 B組 42 45.8±6.2△ 93.9±5.9△ 92.4±6.8＊

表2 兩種術(shù)式手術(shù)前后的Cobb’s角（±s，o）

表2 兩種術(shù)式手術(shù)前后的Cobb’s角（±s，o）

注：與A組比較，△P＞0.05，＊P＜0.05

組別 n 術(shù)前術(shù)后1周 1年A組44 30.5±7.6 2.8±1.2 4.2±1.4 B組 42 31.4±6.9△ 2.4±0.8△ 2.7±1.0＊

討 論

胸腰段處于脊柱解剖的特殊部位，骨折后易發(fā)生后凸畸形。若胸腰椎骨折出現(xiàn)椎體高度丟失＞50%、成角＞300，椎體爆裂骨折，Chance骨折或骨折脫位等情況視為不穩(wěn)定骨折［1］。所以，胸腰椎骨折脫位應(yīng)該及早復位固定，不僅有利于保護脊髓神經(jīng)系統(tǒng)，也有利于恢復正常脊柱生理曲度［2］。

椎弓根螺釘系統(tǒng)可分為兩大類，即Roy-Camille和Steffee為代表的鋼板系統(tǒng)，和以AO、RF為代表的螺桿系統(tǒng)。但前者本身不具備復位的功能，僅提供較牢固的固定，而RF作用下脊柱沿生理彎曲縱向撐開，固定既精確又穩(wěn)定，通過脊柱過伸或器械撐開及后縱韌帶緊張使椎管內(nèi)和椎體前緣的骨折塊復位或部分復位從而能使骨折塊很好回納，恢復或近于恢復椎管形態(tài)，增加椎管清除率，對神經(jīng)起到減壓作用［3］。椎弓根螺釘?shù)倪M釘點：胸椎骨折選擇小關(guān)節(jié)面下緣距關(guān)節(jié)面的中線外側(cè)約3mm處，腰椎骨折選擇橫突中心的水平線與上關(guān)節(jié)突縱軸線的交點。同時若伴有脫位時，可由臺下的助手做上下對抗牽引。同時臺上術(shù)者通過提拉脫位的脊椎，使脊椎復位或接近復位，這不僅彌補了器械復位力量不足的缺陷，且術(shù)中可按正常解剖關(guān)系去確定最佳鉆孔點和方向，而不必去考慮因病理改變后椎弓根軸線的改變。同時，盡量保證定位、鉆孔一次成功，避免了螺釘松動和硬膜及神經(jīng)根的副損傷［4］。本研究44例采用此術(shù)式，隨訪期間，椎間隙高度及胸腰椎生理曲度及脊柱序列恢復滿意，平均Cobb’s角（度）得到明顯改善，術(shù)后未發(fā)生斷釘及螺釘彎曲脫出等并發(fā)癥。

正常脊柱的前、中柱承載了80%～90%的負荷術(shù)后隨著下床活動，前柱不斷受到壓縮，而后柱受到張力的作用逐漸出現(xiàn)矯正角度的丟失、內(nèi)固定疲勞失敗甚至遲發(fā)性神經(jīng)損傷［5］。因此對胸腰椎壓縮或爆裂性骨折進行椎弓根螺釘固定的同時，應(yīng)對傷椎前、中柱作強化處理，進行結(jié)構(gòu)和功能的重建，才能最大程度重建脊柱的穩(wěn)定性。椎體內(nèi)植骨材料可采用自體骨或人工骨。

本研究我們應(yīng)用USS骨折系統(tǒng)治療42例，結(jié)果顯示X線檢查示內(nèi)固定位置良好，傷椎內(nèi)及椎板間植骨充分，均達到骨性融合，椎間隙高度及胸腰椎生理曲度及脊柱序列恢復滿意，術(shù)后1周、1年傷椎前后緣高度比值較術(shù)前明顯改善，平均Cobb’s角（度）得到明顯改善，術(shù)后1年后復查亦未發(fā)生斷釘及螺釘彎曲脫出等并發(fā)癥。

本研究我們經(jīng)過對比觀察，統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，兩種術(shù)式手術(shù)前后傷椎體前后緣高度比、手術(shù)前后的Cobb’s角比較，采用后路短節(jié)段通用脊柱系統(tǒng)（USS）骨折內(nèi)固定術(shù)及傷椎內(nèi)植骨術(shù)優(yōu)越于采用后路切開復位、椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。

因此，我們認為USS骨折系統(tǒng)優(yōu)勢明顯，這是因為USS系統(tǒng)由長桿Schanz螺釘、連接棒及鉸鏈式連接夾鉗組成，這種連接夾鉗在矢狀面上有360的調(diào)節(jié)角度，可以使復位明確分為兩個操作步驟，包括加壓螺釘尾部通過杠桿作用撐開椎體前緣及沿連接棒撐開恢復椎體后緣，有效提高復位效果，并通過拉緊后縱韌帶將椎管內(nèi)碎骨塊復位，減輕椎管內(nèi)占位。另外，連接棒位于椎弓根內(nèi)側(cè)，可以撐開復位后經(jīng)傷椎椎弓根進行椎體內(nèi)植骨，操作方便并保證了椎體內(nèi)植骨量。

綜上認為，后路短節(jié)段USS骨折內(nèi)固定術(shù)及傷椎內(nèi)植骨是治療胸腰椎不穩(wěn)定骨折的有效方法。

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