動態腦電圖監測對昏迷患者腦功能評價及預后評估

陜西省咸陽市中心醫院神經內科（咸陽712000）

蒲秀玲 薛常虎 閆西茹 杜 翔 吳 軍 洪建華 郭 蒙 韓 濤

昏迷是腦功能受損的嚴重階段，長期昏迷給社會和家人帶來了巨大的經濟壓力和沉重的精神打擊，維持昏迷患者的生命支持需要耗費大量的社會資源。臨床常采用GCS評分來評價腦功能損傷程度和預測預后，但易受檢查者主觀因素的影響。昏迷程度發生變化時，腦電圖最先改變，臨床指標的變化滯后［1］。對昏迷患者進行動態腦電圖監測，在評價腦功能和預測昏迷患者的預后兩方面都具有重大的現實意義［2］。可為評價患者腦功能損傷程度及預測預后提供經濟、簡便和客觀的途徑；以便對昏迷患者進行合理的醫療決策，選擇、制定最佳醫療方案。

資料和方法

1 研究對象 選自2008年3月到2012年8月咸陽市中心醫院收治的急性昏迷患者120例，GCS≤8分，其中男性66例（55%），女性54例（45%）；年齡18～89歲，平均55.57±6.68歲。昏迷原因：腦梗死26例，腦出血28例，顱內感染9例，缺氧缺血性腦病6例，重度顱腦損傷9例，心肺復蘇術后8例，重度一氧化碳中毒15例，重度農藥中毒4例，藥物中毒5例，低血糖昏迷3例，高滲性腦病2例，急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病伴多器官功能衰竭、腦垂體瘤術后繼發垂體功能障礙、敗血癥腦病、顱內腫瘤術后、進行性肌營養不良并多器官功能衰竭各1例。

2 研究方法 對所有入組患者在入院后3d內進行第一次腦功能監測，包括行GCS以及持續床旁腦電圖動態監測。為觀察其動態變化，所有病例均連續記錄，每例檢測次數不等，最少的檢測2次，最多的檢測5次。采用北京太陽電子科技有限公司生產的動態腦電圖（回放系統）檢測儀，按10～20國際標準體系放置電極，電極膏粘連固定盤狀電極，每次檢測時間不小于30min，或者采用24h持續動態檢測，并在腦電圖描記平穩后選擇某一時間段給予疼痛和聲音刺激，并記錄刺激時間及刺激方法。疼痛刺激采用按壓甲床，聲音刺激選擇耳邊呼喚。在腦電圖回放分析時判定該時間段刺激后EEG反應性。分析所檢測時間段腦電圖分級及其動態變化趨勢。腦電圖反應性標準如下：有反應性：給予刺激后，EEG任何一側或兩側出現慢波或電壓變低；沒有反應性：給予刺激后，兩側EEG記錄沒有變化或可疑變化［3］。Young分級標準［4］按1997年Young和Mclachlam在以往分級基礎上再次提出的分級標準及分級指導原則。

Young分級指導原則：①爆發-抑制模式必須至少每20s普遍抑制1s；②抑制模式必須全部導聯均小于20μV；③EEG記錄分級困難時，選擇最嚴重的模式，嚴重程度從重到輕依次為：抑制、爆發-抑制、局灶性棘波、三相波、失節律或δ波。反應性檢查記錄耳邊聲音刺激和疼痛刺激時的腦電圖變化，兩種刺激引起的任何EEG變化均視為有反應性。

采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）量表預測重癥腦功能損害患者預后。1974年英國醫生Teasdale和Jennett根據睜眼、語言及肢體反應總結提出GCS標準-總分為15分，損傷越嚴重分值越低。預后分級參照格拉斯哥預后分級評定［5］。

評估標準：將GCS、EEG和GOS結果分為指標良好和指標不良兩種。指標良好標準為：GCS評分6～8分，EEG Young分級I級、Ⅱ級和Ⅲa級，GOS4級和GOS 5級。指標不良標準：GCS評分3～5分，EEG Young分級Ⅲ6級、Ⅳ級、V級和Ⅵ級，GOS 1級、2級和GOS 3級。

隨訪方法：均采用電話隨訪。

預后評定：終點評價為死亡或生存，預后判定終點時間為發病后3個月內。

3 統計學方法 應用SPSS13.0統計分析軟件處理數據。計量資料用均數±標準差（±s）表示。計數資料用絕對數及相對數表示，兩種評分方法預測生存及死亡準確率的組間比較采用χ2檢驗。評分及分級與預后的相關性采用Spearman相關分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 一般資料 男性66例，女性54例，年齡18～89歲，平均55.57±6.68歲。合并有高血壓病50例，糖尿病38例，高血脂28例，既往有腦卒中病史31例，在近期及3個月內預后生存、死亡組間的分布，經統計學分析，差異無統計學意義。

本組120例病例中，淺昏迷56例（46.7%），睜眼昏迷3例（2.5%），中度昏迷44例（36.7%），深昏迷20例（16.7%）。GCS評分與昏迷程度呈正相關，昏迷程度越深，GCS評分越低，GCS評分越低預后越差，病死率越高。首次EEG Young分級Ⅰ-Ⅲ級62例（51.7%），Ⅳ-Ⅵ級58例（48.3%），EEG Young分級與昏迷程度呈負相關，昏迷程度越深，Young分級越高，Young分級越高預后越差，病死率越高。

2 首次GCS評分情況及預后 見表1。

表1 首次GCS評分與預后的關系

GCS分級與生存人數的Spearman相關分析：呈高度正相關（P＝0.001），即隨著GCS分級的增加，生存人數增加。

GCS分級與死亡人數的Spearman相關分析：rs＝-0.98，呈高度負相關（P＝0.001），即隨著GCS分級的增加，死亡人數降低。3例睜眼昏迷均存活，其中2例呈植物狀態生存。

按GOS評定標準死亡者53例，其中，首次GCS評分3分13例，4分12例，5分11例，6分7例，7分6例，8分4例。存活67例，其中，GOS評定標準植物狀態者3例，睜眼昏迷2例，重度殘疾13例，中度殘疾22例，恢復良好者27例，GCS評分3～8分者均有。

3 EEG分級與預后 本組120例病例存活67例，其中正常存活62例，以植物狀態生存3例，睜眼昏迷2例；死亡53例。53例死亡中，首次EEG Young分級為Ⅰ-Ⅲ級者4例，占7.5%，Ⅳ-Ⅵ級者49例，占92.5%。120例中首次EEG Young分級Ⅰa級10例，全部存活，Ⅰb級12例，全部存活；Ⅱa級13例，均存活，Ⅱb級8例，死亡1例，死于多器官功能衰竭；Ⅲa級14例，死亡1例，因放棄治療后死亡；Ⅲb級5例，死亡2例；Ⅳ級21例，死亡14例，存活7例，其中以植物狀態生存2例、睜眼昏迷2例；Ⅴa級4例，死亡2例，存活2例，其中1例以植物狀態生存，1例轉化為Ⅰa級而中度殘疾生存；Ⅴb級15例全部死亡；Ⅵa級8例，Ⅵb級10例，均死亡，見表2。

表2 首次EEG Young分級及預后的關系

EEG分級與生存人數的Spearman相關分析：呈高度負相關（P＝0.001）。即隨著EEG分級的增加，生存人數降低。

EEG分級與死亡人數的Spearman相關分析：呈高度正相關（P＝0.001）。即隨著EEG分級的增加，死亡人數增加。

其中Ⅰa-Ⅲa級組病例預后良好，Ⅲb-Ⅴa級組病例病死率增高，預后較差，Ⅴb-Ⅵb級組病例全部死亡，預后極差。說明單次EEG監測可以較準確地判斷昏迷患者的腦功能損害程度，Young分級Ⅰ級、Ⅱ級為預后良好組，Ⅲ級預后不定，大于或等于Ⅳ級預后差，提示Young分級越高，預后越差［6］。亞分型a組為有反應性，b組為無反應性，a組預后較b組好。根據EEG分級動態演變情況可進一步判斷預后。

4 EEG動態觀察與預后 本組53例死亡病例中，首次EEG Young分級為Ⅰ級0例；Ⅱb級1例，死于多器官功能衰竭；Ⅲa級1例，因放棄治療而死亡；Ⅲb級2例，復查2次EEG Young分級始終為Ⅲb級，最終均死亡；Ⅳ級共21例，死亡14例中，有6例轉變為Ⅵb級后死亡，4例轉變為Ⅴb級而死亡，其余分級均未見好轉，最終死亡；Ⅳ級7例存活者中有植物狀態生存2例，睜眼昏迷2例，分級均未好轉；存活者Young分級動態觀察中均有不同程度的好轉，其中有3例Young分級由IV級轉變為Ⅰa級而正常存活。Ⅴa級4例，1例始終有反應性，呈植物狀態生存，1例轉化為Ⅰa級而最終中度殘疾生存；2例死亡病例，均由初次腦電圖監測有反應性轉化為無反應性而死亡。15例Ⅴb級，均因分級未見好轉或轉變為Ⅵ級而死亡。Ⅵ級18例，無論a級還是b級均有死亡病例。說明EEG反應性和EEG Young分級的動態演變可以更準確的預測預后。

5 EEG與GCS評分預測預后的比較 見表3、4。

表3 EEG Young分級預測結果

表4 GCS評分預測結果

EEG與GCS評分生存預測準確率的比較：差異有統計學意義（P＝0.040）。EEG生存預測準確率高于GCS評分。

EEG與GCS評分死亡預測準確率的比較：差異有統計學意義（P＝0.023）。EEG死亡預測準確率高于GCS評分。

6 EEG預測預后的優勢 本研究中，4例腦出血患者及1例腦出血血腫清除術后患者，入院3d內GCS為3～5分，EEG Young分級為Ⅰ-Ⅲ級，均生存；1例大面積腦梗死患者發病后第3天GCS 5分，Young分級為Ⅳ級，1周后第2次復查Young分級轉化為Ⅰ級而生存；1例腦出血患者病后第3天GCS 5分，Young分級為Ⅲa級，2周后復查Young分級為Ⅰ級，生存；3例腦梗死患者入院后第1天GCS為7分，Young分級均為Ⅳ級，分別于入院第5～7天復查EEG，1例Young分級為Ⅵ級，另2例Young分級仍為Ⅳ級，均死亡；1例CPR后患者入院第2天GCS 7分，Young分級為Ⅲb級，2次復查Young分級始終為Ⅲb級，死亡；1例心臟起搏器植入術后腦出血患者病后當天GCS 7分，Young分級為Ⅳ級，復查Young分級為VI級，死亡；1例腦出血血腫清除術后患者GCS 8分，Young分級為Ⅳ級，多次復查Young分級始終為Ⅳ級，最終以睜眼昏迷狀態生存。以上病例說明動態腦電圖監測比GCS評分預測預后更敏感。

討 論

目前臨床上已經開展的腦功能評估項目約20多個［7］，其中主要有：①臨床觀察評估，包括GCS；②體溫變化評估；③生物化學標記物評估；④神經電生理評估：如EEG、SSEPs、BAEP等；⑤神經影像學評估；⑥顱內壓評估；⑦腦血流評估；⑧腦組織氧評估。但各國、各地區的經濟和技術條件不同，相關工作的開展有所差異，那些簡便安全、準確可靠、適合床旁操作的評估技術開展的較為普遍，并成為預測預后的主要工具［8］。便攜式腦電圖床邊動態監測，無疑提供了一種新的能在床旁實施的、簡便有效的腦功能評估方法。

本研究表明，EEG分級和GCS評分與預后均有高度相關性。隨著EEG分級的增加，生存人數降低，死亡人數增加。隨著GCS分級的增加，生存人數增加，死亡人數降低。EEG Young分級生存預測準確率92.54%，死亡預測準確率90.57%。GCS評分生存預測準確率80.60%，死亡預測準確率75.47%。兩種方法預測生存及死亡準確率的組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明床旁動態腦電圖監測比GCS評分可以更準確的預測預后。

相同EEG分級下，EEG反應性是判斷急性重癥腦功能損傷預后的非常好的客觀預測指標［9］，EEG反應性和EEG分級是動態變化的，與預后有著極其明顯的相關性。如果EEC反應性始終存在或從無到有，則生存的可能性很大；如果EEC反應性始終沒有恢復或從有到無，則預后很差，EEC反應性可疑的患者，78%恢復較好［1］。

第一次EEG分級的嚴重性與臨床預后的關系極為密切，EEG Young分級越高，預后越差［10］。第一次EEG分級的中間級別，預后與其后的EEG變化密切相關，EEG異常程度加重的預后很差，EEG有所改善的預后相對較好［1］。分析本組53例死亡病例，提示隨著Young分級增高，死亡人數增加，預后越差，同一EEG分級中刺激后有反應性組較無反應性組預后好。動態EEG監測可動態觀察EEG模式、對刺激的反應性及EEG分級的演變，根據其變化趨勢預測患者的預后，結果更可靠。

本研究證實，腦電圖分級判斷對死亡（或生存）預測準確率均高于GCS，其結果可避免檢查者主觀因素及失語、肢體癱瘓、氣管插管或氣管切開、鎮靜或肌肉松弛藥物、頭面部外傷等的影響。若與GCS相結合，則可使評價更加準確、敏感、特異［1］。腦電圖分級評估研究不僅提高了臨床判定的可操作性，而且也提高了準確性，其穩定性亦優于臨床評估［8］。

昏迷患者的預后及轉歸是臨床醫生和患者家屬密切關注的問題。通過腦電圖動態監測，對提示預后良好者予以積極救治，努力使其得到最大程度的康復，盡早回歸家庭及社會；相反，如果提示預后極差者，可為撤離ICU支持治療提供更充分的依據，從而節省不必要的醫療費用開支，減輕個人、單位和社會的經濟負擔。因此，床旁動態腦電圖監測為昏迷患者的腦功能評價及預后預測提供了較為準確、可靠的客觀依據。

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