自體與同種異體肌腱重建前交叉韌帶臨床對比分析

中國醫科大學附屬盛京醫院關節外科（沈陽110000） 傅永慧 張 瑞

目前對于膝關節ACL損傷的治療，關節鏡下自體骨-髕腱-骨（B-P-B）移植重建被認為是金標準［1，2］。但是，自體B-P-B移植修復肌腱缺損存在取材區術后并發癥可能，且手術創傷大、影響股四頭肌肌力，而同種異體肌腱具有供源廣泛、不損傷患膝的結構和功能的優點，因此被認為是替代前交叉韌帶的一種重要材料，并越來越受到人們的關注。筆者從2010年9月至2011年9月共收治ACL損傷52例，分別采用自體骨-髕腱-骨（B-P-B）及同種異體跟腱行ACL重建術，現將兩組治療效果報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組52例，合并后交叉韌帶斷裂4例，伴內側副韌帶損傷3例，伴外側副韌帶損傷5例，伴后外側結構損傷4例，半月板損傷36例。損傷原因：運動損傷22例，車禍傷26例，高處摔傷4例。受傷時間1周至2年，除6例陳舊性損傷外，余46例均為新鮮損傷。術前前抽屜試驗呈陽性40例，Lachman試驗陽性47例。根據病情及患者要求，將患者分為兩組，自體肌腱重建23例（自體組），男16例，女7例，年齡20～46歲。同種異體肌腱重建組29例（同種異體組），男23例，女6例，年齡19～47歲。隨訪時間6～12個月，平均8個月。

2 手術治療

2.1 移植物制備及處理：自體組取患側骨-髕腱-骨，雙橫切口切取自體髕腱中10mm或肌腱1／3寬的移植物，先自髕腱髕骨止點處橫行切開，再切取髕腱中1／3附著處之髕骨骨塊，骨塊寬約10mm、長約20 mm，同法切取脛骨側髕腱附著點處骨塊。將自體髕腱兩端附著骨塊修整成直徑約10mm、長約25mm，骨塊鉆1mm孔，于肌腱兩端以不可吸收線縫合穿過骨塊孔備牽拉用。異體肌腱均由山西組織庫提供的超低溫冷藏同種異體跟腱移植物行ACL、PCL重建，均為經輻射移植物。使用前先置于加入含16萬U慶大霉素的250ml等滲鹽水中充分浸泡30min，然后修整移植物，長度10cm，兩端編織縫合帶線，置于工作臺牽拉10min。

2.2 建立骨道：探查關節腔，清理增生滑膜，可保留部分ACL殘端以備定位，對受損的半月板進行修整或縫合。屈膝90°，于前內側入路，將脛骨定位器置于外側髁間棘前內側面，后交叉韌帶前緣前方7mm處或殘端中心偏后側，以45～55°的角度，用與肌腱大小相配的鉆頭建立脛骨隧道，用股骨定位器置于髁間窩十點半（右膝）或一點半（左膝）建立股骨隧道，深約30mm。刨刀修整脛、股骨隧道口，以防止韌帶磨損。伴有側副韌帶及后外側結構損傷者給予修復。

2.3 移植物的植入與固定：①自體組：將B-PT-B復合體引入脛骨隧道、關節腔及股骨隧道中，擠壓螺釘擰入骨隧道，與B-PT-B股骨端的骨塊進行擠壓固定，屈膝30°收緊重建韌帶并由助手做相應的抽屜試驗，擠壓螺釘固定脛骨隧道內骨塊。用探鉤測試重建韌帶張力良好，關節穩定性試驗陰性，活動膝關節無髁間撞擊。②異體組：通過骨隧道拉入肌腱，先以擠壓螺釘固定韌帶股骨段，屈膝30°位拉緊韌帶，順脛骨隧道打入內套，根據肌腱大小旋入不同規格的擠壓螺釘。

3 術后處理 術后24～48h拔出引流管，第2天開始患肢股四頭肌等長肌力鍛煉，第3天行CPM（持續被動活動）功能訓練及在支具保護下行主動伸屈運動，1周內達到90°，術后4周活動度增加至120°，8周后棄拐逐漸負重行走，3個月后可慢跑，6個月后可逐漸參加體育運動。

4 療效評價

4.1 一般情況：患者手術切口愈合情況、術后并發癥（發熱，髕前疼痛形成等）、免疫排斥反應等情況。

4.2 膝關節穩定性：采用前抽屜試驗（ADT）、Lachman試驗檢查膝關節穩定性。根據Müller分級方法，前抽屜試驗（ADT）和Lachman試驗的評分如下：脛骨向前移動0～5mm計為1度，6～10mm為2度，＞10mm為3度。以大于1度判為陽性。

4.3 Lysholm評分：Lysholm膝關節評分包括跛行（5分）、需要支持（5分）、絞鎖（15分）、不穩定（25分）、疼痛（25分）、腫脹（10分）、上下樓（10分）和下蹲（5分），滿分為100分。

4.4 IKDC評分：采用IKDC（International knee documentationcommittee）評分表，總分100，包括癥狀、體征和體育活動三個部分。

5 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件對隨訪結果進行統計，計量資料以均數± 標準差表示，采用t檢驗進行兩兩比較，計數資料采用χ2檢驗進行兩兩比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者手術切口均愈合良好。術后發熱自體組3～5d，同種異體組3～7d。異體組均未出現膝前疼痛，自體組23例患者4例出現膝前疼痛。自體組均未出現排斥反應，異體組4例出現排斥反應，經甲強龍治療后排斥反應消失，愈合良好。兩組術后結果比較除手術時間外（P＜0.05），差異均無統計學意義（P＞0.05）。術前兩組手術前后抽屜試驗、Lachman試驗陽性比例比較均無明顯差別（P＞0.05），術后6個月亦無明顯差別（P＞0.05）。但各組術后6個月前抽屜試驗陽性比例顯著低于術前（P＜0.01）。兩組術后6個月Lysholm評分、IKDC評分顯著高于術前（P＜0.01），見附表。

附表 術前術后兩組Lachman試驗、ADT、IKDC和Lysholm檢測結果。

討 論

大量研究顯示，膝關節ACL損傷后會導致膝關節失穩，并易致膝關節骨性關節炎的發生［3］。有研究顯示，傷后1年軟骨損傷的可能性增加［4］。而又由于交叉韌帶缺乏自我愈合的能力，所以這種疾病的治療方法以手術移植物重建為主［5］。目前常用的為自體骨-髕腱-骨與同種異體肌腱。大多數學者認為，骨-髕腱-骨能滿足ACL重建的強度要求，再加上骨栓與骨道界面愈合的可靠性，被認為是移植物選擇的“金標準”［6］，但是取髕腱，可能會引起髕骨骨折、髕腱斷裂、術后膝前疼痛［7］、髕股關節疼痛、髕骨軟化癥、膝關節僵直以及由于伸膝裝置破壞后出現的如股四頭肌無力等一系列癥狀［8］。所以相對于取自體髕腱，同種異體肌腱則可避免供區并發癥的發生，正如本研究所見同種異體肌腱重建組無1例出現膝前疼痛等供區并發癥，而自體組則有4例出現膝前疼痛。另外，異體肌腱的來源廣泛，脛骨前肌肌腱、脛骨后肌肌腱、腓骨長肌肌腱、腘繩肌肌腱、跟腱等都可作為取材材料，因此，很好地彌補了自體移植物來源受限的問題。同種異體肌腱移植不給患者增加新的創傷，不損害患者原有肌腱的功能，而且手術創傷小，可根據需要隨意取材。還有研究顯示，異體肌腱重建前交叉韌帶術后康復時間早，膝關節粘連少［9］。通過本研究觀察比較可以發現自體骨-髕腱-骨與同種異體肌腱重建前交叉韌帶術后關節穩定性、活動度對比差異均無統計學意義（P＞0.05），而相對于術前對比差異均有統計學意義（P＜0.01）。Malinin等學者研究表明同種異體移植物的愈合時間較自體移植物長［10］，但大量臨床研究結果顯示異體肌腱移植重建與自體肌腱重建的效果并沒有明顯的差異［11］。當然，同種異體肌腱移植重建ACL也存在不足，如疾病傳播的危險、免疫反應、易于感染及費用昂貴等缺點。

本研究結果顯示：使用自體骨-髕腱-骨、異體肌腱重建前交叉韌帶的短期臨床療效并無差異，而且同種異體肌腱移植減少了自體肌腱移植所帶來的供區損傷；來源廣泛；簡化手術步驟，減小了手術創傷，未出現明顯的免疫反應及關節內感染。由于本研究局限于早期療效觀察，兩種移植物的遠期療效還需進一步觀察。

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