終末期腎臟病患者頸動脈硬化及相關危險因素分析

武警福建總隊醫院腎內科（福州350003） 吳碧青 曾國彬

心血管疾病是導致終末期腎臟病（End stage renal disease，ESRD）患者死亡的主要原因［1］，動脈粥樣硬化與心血管事件密切相關，頸動脈內膜中層厚度（Intimamedia thickness，IMT）異常增厚及斑塊形成是動脈粥樣硬化的重要預測因子之一。本文通過彩超檢測頸動脈IMT及斑塊發生情況來反映ESRD患者動脈硬化情況并分析其相關因素。

資料與方法

1 一般資料 收集2008年7月～2011年6月我院腎內科病情穩定的維持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）患者56例，男性30例，女性26例，平均年齡（56.3±12.5）歲，透析時間大于3個月，平均透析齡（21.7±13.3）個月，原發疾病為慢性腎小球腎炎38例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病4例，多囊腎2例，原因不明6例。健康對照組42例，男性22例，女性20例，平均年齡（58.2±11.3）歲。所有入選患者均知情同意。

2 方 法

2.1 血壓測定：由同一醫生采用汞柱式血壓計，于安靜狀態下休息15min后測坐位上臂血壓，重復測3次，取平均值。MHD患者規定在非血透日測量。

2.2 生化指標：血透前空腹安靜狀態下抽取非內瘺側前臂靜脈血，常規檢測血紅蛋白（Hb）、紅細胞壓積（Hct）、C-反應蛋白（CRP）、血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、白蛋白（Alb）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、血鈣（Ca2+）、血磷（P3+）及血清甲狀旁腺激素（iPTH）水平等，計算Kt／V。

2.3 頸動脈超聲檢測：由專人采用Logiq7型彩超儀，探頭頻率7.5～10MHz，檢測頸動脈IMT并觀察頸動脈斑塊的回聲、位置、形態情況，測量斑塊的厚度。彩超測定血流動力學指數包括：收縮期峰值血流速度（PSV）、舒張期末血流速度（EDV）和阻力指數（RI），RI＝（PSV-EDV）÷PSV。

頸動脈IMT增厚定義為頸總動脈IMT≥1.0mm和（或）頸動脈分叉處IMT≥1.2mm；斑塊診斷標準：頸動脈系統的任意一個血管節段存在IMT值≥1.3mm或比鄰近部位厚0.5mm，或≥相鄰區域IMT值的1.5倍，或圖像顯示血管腔某處血流缺損，缺損處面積≥10 mm2。IMT增厚或局部有斑塊者診斷為頸動脈硬化。

3 統計學方法 所有資料采用SPSS 12.0軟件包進行統計分析，計量資料以（±s）表示，計量指標比較采用方差分析或t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，危險因素先采用單因素相關分析進行篩查，然后用多元逐步回歸分析影響頸動脈硬化的危險因素。

結 果

1 MHD患者與正常對照組間臨床資料及生化指標比較：見表1。

2 MHD患者與正常對照組間超聲檢測指標比較：見表2。MHD患者IMT及頸動脈斑塊檢出率明顯高于正常對照組，其中僅7例（19.4%）為單純性IMT增厚，29例斑塊形成者中，軟斑3例，硬斑11例，混合斑15例。

表1 兩組臨床資料及生化指標比較

表2 MHD患者和正常對照者頸動脈超聲檢測結果

表3 MHD患者頸動脈硬化組與非硬化組臨床資料及生化指標比較

3 MHD患者中頸動脈硬化組與非硬化組間臨床資料及生化指標比較：見表3。

4 MHD患者頸動脈IMT危險因素分析：單因素相關分析結果提示MHD患者頸動脈IMT與年齡（P＜0.01）、收縮壓（P＜0.01）、CRP（P＜0.05）、血磷（P＜0.01）呈顯著正相關，與白蛋白（P＜0.01）呈顯著負相關。將上述單因素分析中有顯著相關性的指標作為自變量，將頸動脈IMT作為因變量進行多元逐步回歸分析，結果表明年齡（P＜0.01）、收縮壓（P＜0.01）和血磷（P＜0.01）水平是頸動脈IMT的獨立影響因素，其余指標未進入方程。

討 論

動脈粥樣硬化主要累及全身大、中型動脈，頸動脈因其位置表淺，已被證實可作為反映全身動脈粥樣硬化的“窗口”［2］。本研究結果表明MHD患者動脈粥樣硬化患病率顯著高于正常人。多元逐步回歸分析結果提示高血壓同樣是ESRD患者動脈粥樣硬化的危險因素［3］，長期高血壓對動脈內膜表面產生的切應力造成動脈內膜表面損傷，脂質向內膜浸潤，粥樣斑塊形成。同時還提示血磷水平是MHD患者特有的頸動脈IMT的獨立影響因素。近年來大量循證醫學表明臨床上控制高磷血癥可以減輕大動脈的血管鈣化［4］。在我們的研究中，MHD患者頸動脈斑塊多為伴有鈣化的硬斑及混合斑，此現象亦可能與存在的高磷血癥有關。

目前已經公認炎癥反應貫穿于動脈粥樣硬化發生發展的全過程。CRP是炎癥狀態一項客觀敏感的指標。我們的研究發現MHD患者組CRP水平雖在正常范圍，但仍明顯高于健康對照組，說明MHD患者體內確實存在炎癥因子輕微而持續活化的微炎癥狀態，可能與血液透析時炎癥細胞激活、透析液內毒素以及透析膜生物不相容性、血管通路的亞臨床感染有關。

鑒于頸動脈IMT與動脈粥樣硬化的良好相關性，可以確定高收縮壓、高血磷是MHD患者動脈粥樣硬化的獨立危險因素。因此，我們必須重視對血壓特別是收縮壓的良好控制，對高血磷的糾正，這對防控ESRD患者動脈粥樣硬化進展并降低心血管疾病的發病率和病死率有著一定的意義。

［1］Weiner DE，Tighiouart H，Stark PC，et al.Kidney disease as a risk factor for recurrent cardiovascular disease and mortality［J］.Am J Kidney Dis，2004，44：198-206.

［2］Lorenz MW，Markus HS，Bots ML，et al.Prediction of clinical cardiovascular events with carotid intima-media thick-ness：a systematic review and meta-analysis［J］.Circulation，2007，115（4）：459-467.

［3］聶雪琴，李俊彥.原發性高血壓患者與頸動脈硬化相關性探討［J］.陜西醫學雜志，2010，39（9）：1255-1256.

［4］Block GA，Spiegel DM，Ehrlich J，et al.Effects of sevelamer and calcium on coronary artery calcification in patients new to hemodialysis［J］.Kidney Int，2005，68：1815-1824.