84例肝硬化腹水合并低鈉血癥的原因分析及護理

陳曉慧

低鈉血癥為肝硬化失代償期常見的電解質紊亂之一，國內曾有報道，其發生率約50% ～60%，嚴重的低鈉血癥常加重肝性腦病及肝腎綜合征的發生，增加患者的死亡率[1]。本文對我院肝病科2011年10月至2012年9月收治的84例肝硬化腹水患者并發低鈉血癥的相關因素進行分析，并總結相應的護理措施，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共84例，男72例，女12例，平均年齡49.71歲;其中病毒性肝炎肝硬化65例，酒精性肝硬化3例，原發性膽汁性肝硬化3例，藥物性肝炎肝硬化2例，血吸蟲性肝硬化1例，其他原因導致的肝硬化10例。

1.2 低鈉血癥判斷標準 血清鈉濃度＜135 mmol/L時，稱低鈉血癥。分輕度低鈉(130～135 mmol/L)、中度低鈉(121～130 mmol/L)、重度低鈉(≤120 mmol/L)。本組84例(入院第一次檢查)中輕度低鈉54例、中度低鈉25例、重度低鈉5例。低鈉程度與并發癥的關系見表1。

表1 低鈉血癥的程度與患者發生并發癥的關系(例數，%)

1.3 治療與結果 以積極治療原發性肝病為主;根據低鈉血癥的誘因及程度，予消除誘因，采取限水、利尿、補鈉等措施進行綜合治療;重癥患者同時給予靜脈滴注新鮮冰凍血漿或人血白蛋白，以及人工肝支持治療。

2 誘因分析

2.1 攝入不足 肝硬化失代償期患者由于肝臟功能受損嚴重，消化道功能紊亂，常出現納差、進食減少;合并腹水的患者更由于傳統觀念長期低鹽甚至是無鹽飲食;導致鈉的攝入不能滿足機體需要量。

2.2 排泄增多 長期和大劑量的使用利尿劑在排水的同時也使腎小管對鈉的重吸收率下降，鈉隨尿液丟失;肝硬化失代償期患者部分存在反復嘔吐或慢性腹瀉，因消化液中鈉離子濃度也血鈉相近，鈉隨消化液丟失;肝硬化失代償期合并消化道出血的患者，鈉隨嘔血或血便丟失;大量腹水需要行腹腔穿刺放腹水術的患者，腹水中鈉的濃度與血鈉濃度相似，如一次抽出2L腹水，就將直接丟失鈉220～260 mmol[3]。上述原因均可使鈉的排泄增加，如果不及時補充，可使得血鈉不同程度的降低。

2.3 其他因素 慢性重型肝炎患者血清中存在一種抑制Na+-K+-ATP酶的物質，使Na+從細胞內向細胞外的釋放減少，導致血鈉降低;低蛋白血癥使得血漿膠體滲透壓降低，造成組織液外滲，稀釋了細胞外液，可使血鈉濃度降低;肝臟功能嚴重受損，導致滅活醛固酮及抗利尿激素能力下降，腎小管對水吸收大于對鈉的吸收，導致水儲留，而鈉的總量不變，形成稀釋性低鈉[4]。

3 護理措施

3.1 低鈉血癥的評估 分析判斷引起低鈉血癥的相關因素。由于肝硬化失代償期低鈉血癥各因素相互關聯，在評估上需綜合考慮，主要內容有患者飲食習慣及狀況，利尿劑種類、劑量和使用時間，有無多次放腹水，食欲不振、反復嘔吐、腹瀉、消化道出血等。

3.2 病情觀察 低鈉血癥的臨床表現取決于低鈉血癥發生發展的速度和程度。當血鈉＞125 mmol/L，多數患者因血鈉為緩慢下降可無明顯癥狀，隨病情發展，可出現嘔吐，腹瀉，惡心，乏力，頭痛，記憶力減退，反應遲鈍，視乳頭水腫和嗜睡等神經、精神癥狀。在嚴重時(血鈉＜110 mmol/L)，可出現低鈉性抽搐、昏迷、呼吸急促、呼吸暫停、腦疝形成甚至死亡。護理時應加強對低鈉血癥的觀察與判斷，密切觀察患者意識、瞳孔、精神狀態、生命體征。特別是及時動態監測血電解質、肝腎功能，并密切觀察記錄患者24 h出入量等;了解腎功能情況和血生化、血常規結果及患者心理狀態，發現異常及時報告醫生。

3.3 一般護理 臥床休息為主，以增加肝臟血流量，保護肝細胞;必要時鼻導管吸氧以改善肝微循環及胃腸道瘀血、水腫;避免加重肝損害的各種因素，如繼發感染、過度疲勞等。肝炎患者的飲食應以適量蛋白質、糖和豐富的維生素為基本原則;避免食用粗糙、堅硬、油炸和辛辣食物，以免損傷食道黏膜誘發出血;對于早期稀釋性低鈉血癥患者需嚴格限制飲水量，總入量控制在1 000 ml/d以內，對于真性低鈉血癥患者根據低鈉血癥的程度給予普食或高鈉飲食;主要根據患者血鈉及腹水的量決定鈉的入量。一般攝入0.5～3 g/d食鹽比較合適。

3.4 用藥護理 肝硬化失代償期發生低鈉血癥時，在積極治療原發病的同時予以限水、補鈉，適當補充人血白蛋白或新鮮血漿，維持血漿白蛋白含量＞30 g/L。輕度低鈉血癥患者，可增加飲食的鈉含量，同時靜脈給予0.9%氯化鈉;對于中、重度低鈉血癥患者，均應補充3% ～5%高滲鹽水，24 h內血清鈉濃度升高速度不宜超過10 mmol/L，當血清鈉濃度已恢復到125 mmol/L時，應減緩補鈉速度。補鈉治療中護士要掌握補鈉的劑量及速度，切忌過大、過快，否則就有發生腦橋脫髓鞘的危險。

3.5 并發癥的護理 ①肝性腦病:密切監測患者生命體征及意識的變化;將患者頭偏向一側，防止呼吸道阻塞;床邊加護欄防治意外事件發生;遵醫囑及時采集血氨、血生化標本;做好皮膚、口腔護理。②肝腎綜合征:準確記錄24 h出入量;每日稱體重、測腹圍、觀察尿量變化;一般補液量在前日尿量的基礎上增加500～600 ml。③自發性腹膜炎:患者臥床休息為主，適當抬高下肢;開窗通風2次/d，紫外線消毒30 min;保持患者大便通暢;放腹水后穿刺點注意消毒;遵醫囑給予抗生素治療，觀察藥物療效及副作用。④上消化道出血:迅速建立雙靜脈通道，持續監測生命體征;遵醫囑給予止血藥物，做好輸血準備。

3.6 心理護理 肝硬化腹水合并低鈉血癥患者往往病情危重，搶救治療難度大，常會使患者產生悲觀、恐懼、絕望等不良情緒，護理人員除做到勤巡視、細觀察外，還應重視并滿足患者的心理需求，可選擇適當的語言進行安慰，多向患者說明治療的進展情況以及相應的護理程序，使患者明白必須主動配合才能得到最佳療效，才能戰勝疾病，盡可能消除其恐懼、悲觀、絕望等消級情緒，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。

4 討論

低鈉血癥是肝硬化腹水常見的并發癥。患者低鈉程度和肝腎功能指標、主要并發癥、病死率均有相關性;隨著血鈉程度的降低，肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、自發性腹膜炎的發生率越高，患者的死亡率也越高，且糾正低鈉血癥的難度越高[5]。同時導致肝硬化腹水患者低鈉的原因復雜且低鈉血癥的臨床表現不典型，起病較緩慢，輕度癥狀隱匿，易被忽視;重度癥狀與肝性腦病相似，易被誤診。臨床護理工作中需密切注意誘發肝硬化失代償期低鈉血癥的各項相關因素，根據不同原因進行心理護理和飲食指導，避免低鈉血癥的發生和發展。對于已發生低鈉血癥的患者，加強24 h尿量和血鈉水平的監測及用藥的觀察，做好并發癥的護理，降低患者的死亡率。

[1]王戰波，游旭東，陳玲玲.123例肝硬化腹水并低鈉血癥臨床分析.實用全科醫學，2007，5(5):440-441.

[2]徐曉光，蔡洪培.肝硬化低鈉血癥研究進展.中華消化內科雜志，2002，22(9):56.

[3]楊繼鑫，張振綱，田德英.重型肝炎與肝硬化腹水患者并發低鈉血癥的研究現狀及進展.中西醫結合肝病雜志，2007，17(1):63-65.

[4]張迎春，宋霆.失代償期肝硬化合并低鈉血癥108例臨床分析.肝臟，2011，16(4):354-355.

[5]張雯.肝硬化失代償期低鈉血癥176例臨床分析.中國醫刊，2011，46(4):52-54.