住院患者抗菌藥物不合理應用分析

宋培光 董艷 單寶珍

（淮北礦工總醫院藥劑科，安徽淮北235000）

抗菌藥物是臨床用于防治病原菌感染的重要手段，但目前我國抗菌藥物的不合理應用現象非常突出，細菌耐藥已經成為嚴重的公共衛生危機[1]。由于抗菌藥物的不合理應用導致的藥品不良反應也日益增多,細菌的耐藥菌株越來越多,細菌感染越來越難控制。隨著衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的出臺，各醫療機構紛紛開展醫院抗菌藥物應用監測。我院是一所三級甲等綜合醫院，有住院床位1 000 余張，抗菌藥物臨床應用較廣泛。 為了解我院住院患者抗菌藥物應用情況，及時發現抗菌藥物應用中存在的不合理現象，為進一步干預臨床處方行為提供理論依據，按我院抗菌藥物臨床應用專項管理要求，對住院患者抗菌藥物應用情況進行匯總和評價。

1 資料與方法

資料來源于我院2012 年1 - 5 月每月隨機抽查的臨床科室的歸檔病歷和現病歷，按照衛生部抗菌藥物臨床應用監測網的抗菌藥物使用情況調查表進行填寫，對其中使用抗菌藥物的病歷，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]、《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》[3]的具體規定，并參照《新編藥物學》（第17 版）、《中國藥典臨床用藥須知》（2010 年版）[4]、《中國國家處方集》（化學藥品與生物制品卷）（2010 年版）、《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》[5]和藥品說明書等，對我院抗菌藥物的應用情況進行合理性評價。

2 結果

2.1 一般情況

共抽查23 個科室，1 150 份病歷，其中存在抗菌藥物不合理使用現象的病歷260 份（22.61%）。260 份抗菌藥物不合理用藥病歷中，男性159 例，女性101 例；最小年齡4 天，最大年齡91 歲，平均43.6 歲；外科145 例、內科78 例、婦產科17 例、兒科13 例、重癥監護室（ICU）7 例。

2.2 抗菌藥物應用情況

260 份病歷共涉及抗菌藥物品種36 種，使用率居前10 位的抗菌藥物主要集中在頭孢菌素類和青霉素加酶制劑，頭孢菌素類主要集中在第2，3 代頭孢菌素和加酶制劑。 青霉素類均為加酶制劑，見表1。

表1 使用率前10 位的抗菌藥物

在260 例抗菌藥物不合理應用病歷中，預防用藥186 例（71.54%），治療用藥74 例（28.46%）。61 例采用了聯合用藥，其中二聯用藥55 例，三聯用藥6 例，無三聯以上用藥。 74 例治療用藥中，病原學檢測后用藥28 例，占治療用藥的37.84%。

2.3 抗菌藥物應用合理性評價

我院抗菌藥物應用中存在不合理用藥現象，其中無指征用藥等不合理項目居多（部分病歷存在多種不合理用藥項目），見表2。

表2 抗菌藥物應用不合理情況分布

3 討論

3.1 圍手術期用藥時間不合理

外科圍術期預防使用抗菌藥物，給藥時機極為關鍵。 一般在術前0.5 ～2 h 內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如手術超過3 h 或失血量大，可在術中給予第2劑藥物。從調查中發現，我院術前未用術后用的情況較多，術前大于2 h 使用的也不少，有個別患者甚至術前幾天就開始預防用藥，術中用藥不合理的主要原因是手術室護士執行醫囑不到位。

3.2 藥物選擇不合理

主要集中表現在圍手術期預防用藥。依據《抗菌藥物在圍手術期的預防用藥指南》要求，選擇抗生素時要根據手術種類的常見病原菌、切口類別和病人有無易感因素等綜合考慮。 原則上應選擇相對廣譜，效果肯定，殺菌劑而非抑菌劑,安全及價格相對低廉的抗菌藥物。 頭孢菌素類是最符合上述條件的。 心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第1 代頭孢菌素如頭孢唑啉鈉、頭孢拉定。本調查發現，我院心血管、頭頸、胸腹部、四肢軟組織和骨科手術用選第1 代頭孢菌素預防的極少，大多數醫生選擇第2 代頭孢菌素或頭霉素，也有部分醫生選擇第3 代頭孢菌素或青霉素加酶制劑。 表明我院仍需加強對醫生進行抗菌藥物知識的培訓，糾正其認為頭孢菌素類代數越高，抗菌譜越廣，預防用藥越安全的錯誤觀念。

3.3 無指征應用抗菌藥物

共106 例次，包括治療用藥、預防用藥、聯合用藥。說明部分臨床醫生對用藥指征還不明確，盲目使用抗菌藥物的現象比較嚴重。 如非感染性休克、一氧化碳中毒、上呼吸道病毒感染、流行性腮腺炎、支氣管哮喘、無明確感染的軟組織損傷、閉合性骨折、腫瘤等使用抗菌藥物的現象。無指征預防用藥表現最突出的是Ⅰ類手術切口預防用藥。該類手術的手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：①手術范圍大、時間長、污染機會增加；②手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；③異物植入手術，如人工心臟瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；④高齡或免疫缺陷者等高危人群。而臨床醫生往往對手術不放心，常規使用抗菌藥物。無指征用藥的另一突出表現是聯合用藥，部分醫生認為聯用多種藥物才安全、保險，其實絕大多數感染或預防用藥1 種抗菌藥物即可，無需聯用2 種或3 種。

3.4 單次給藥劑量不合理

共34 例， 其中阿莫西林-克拉維酸鉀注射液的使用劑量不合理約占1/3。 《中國藥典臨床用藥須知》（2010 年版）規定：成人及12 歲以上兒童，靜脈滴注每次1.2 g，每8 h 1 次，嚴重感染可加至每6 h 1 次。 而本調查發現，有些醫生單次給藥是2.4 g，極個別醫生竟用到3.6 g。 頭孢西丁鈉手術預防用藥， 無污染的胃腸道手術、 經陰道子宮切除、經腹腔子宮切除，術前1 ～1.5 h 靜脈滴注2 g，每6 h 靜滴1 g，給藥不超過24 h[4]。 而本調查發現，大多數醫生都是選擇每次給藥3 g。 藥品使用劑量是根據藥動學/ 藥效學（PK/PD）理論設定的，盲目增加單次給藥劑量，有可能造成體內藥物蓄積，容易導致血藥濃度增高，增加不良反應發生的可能。

3.5 聯合用藥不合理

從調查中發現，我院部分抗菌藥物聯合用藥不合理，尤其是經常把2 種β-內酰胺類藥物聯合使用，如頭孢吡肟＋哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉，阿莫西林-克拉維酸鉀＋頭孢西丁鈉等。以上藥物均為β-內酰胺類藥物，具有相同的作用部位和作用機制，聯合應用非但不能提高療效，反而因為藥物之間相互競爭靶位而降低抗菌療效。 建議臨床醫生在聯合用藥時應選擇具有不同作用部位的抗菌藥物進行配伍，真正提高抗菌療效。又如子宮下段剖宮產術，醫生習慣用頭孢西丁鈉＋甲硝唑預防手術部位感染。頭孢西丁鈉是頭霉素類抗菌藥物，對厭氧菌具有強大的殺滅作用，單用即可達到預防目的，不需聯用甲硝唑。

3.6 給藥次數不當

時間依賴性抗菌藥物的抗菌療效取決于藥物濃度超過最低抑菌濃度（MIC）的持續時間（t＞MIC），應通過增加給藥次數或延長靜脈滴注時間增加t＞MIC，以提高抗菌療效。 在調查中發現，青霉素、頭孢吡肟、哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉等時間依賴性抗菌藥物在治療用藥時都有1 日1 次給藥的現象，由于給藥頻次不合理，很難達到足夠t＞MIC，勢必影響藥物療效，同時也增加了細菌耐藥性產生的風險[6]。

3.7 藥物更換不合理

對已感染患者需連續應用抗菌藥物3 d 才能判斷療效和是否換藥。調查中發現，部分患者抗菌藥物使用1 d 即換藥。 抗菌藥物的療效有一個周期問題，多數抗菌藥物在使用48 ～72 h 后才發揮療效，頻繁更換很容易使細菌產生對多種藥物的耐藥性及二重感染，影響療效。 當療效不好時，應該首先考慮用藥時間不足，另外，全身免疫功能狀態也是影響療效的因素。

3.8 溶媒選擇不合理

3.8.1 調查中發現有阿莫西林-克拉維酸鉀與5%葡萄糖注射液配伍的現象。阿莫西林-克拉維酸鉀在含有葡萄糖、葡聚糖或酸性碳酸鹽的溶液中會降低穩定性，故不能與含有上述物質的溶液混合。

3.8.2 《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》指出，手術預防用抗菌藥物應靜脈給藥，30 min 內滴完，不宜放在大瓶液體內慢慢滴入，否則達不到有效濃度，調查中發現，有不少患者使用500 mL 溶媒，明顯不符合要求。

3.9 經驗用藥現象明顯

抗菌藥物品種的選用，原則上應根據病原菌種類及細菌藥敏試驗結果來確定，尤其是對住院患者，應在開始實施抗菌治療前預先留取相應標本，及時送往細菌培養室進行細菌培養，以盡早明確病原菌種類和藥敏試驗結果，只有在獲知具體的細菌培養及藥敏結果后，才能根據實際情況確定用藥和調整給藥方案。調查發現，我院抗菌藥物的選擇多根據臨床經驗，細菌培養送檢率較低，大多未做病原學檢查，與《衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》[7]要求的抗菌藥物藥敏試驗率還有很大的差距。

3.10 用藥療程不合理

《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72 ～96 h，特殊情況妥善處理。 但敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發。 手術時間較短（＜2 h）的清潔手術，必要時術前用藥1 次即可。清潔-污染手術圍手術期預防用藥時間亦為24 h，必要時延長至48 h[8]。 污染手術可依據患者情況酌量延長。 對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。 而調查中發現，有一些患者體溫正常后用7 ～10 d 的，有個別的患者一直用到出院。 清潔手術大都用24 h，清潔-污染手術用72 h 或更長。

從我院抗菌藥物應用的總體情況來看，我院抗菌藥物不合理應用現象較嚴重，還有待進一步改進。應從以下幾點著手：①加強對醫務人員合理應用抗菌藥物的知識培訓，認真學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》及相關文件，強化全院醫務人員合理使用抗菌藥物的意識；②醫院應落實抗菌藥物分級使用制度， 加大抗菌藥物 監管力度，實行行政管理干預，定期進行抗菌藥物應用檢查，將抗菌藥物使用情況納入科室績效考評， 并進行獎懲； ③充分利用實驗室條件進行細菌培養及藥敏試驗，盡早查明病原菌，根據病原菌種類及藥敏試驗的結果選用抗菌藥物，切實提高診治水平；④積極發揮臨床藥師作用，深入臨床協助醫生制定合理的給藥方案，提供優質的藥學服務，及時發現和糾正不合理用藥的現象，真正做到用藥安全、有效、經濟。

[1] 肖永紅. 細菌耐藥：挑戰與對策[J]. 中國執業藥師，2011，8（6）：3-8.

[2] 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部. 抗菌藥物臨床應用指導原則[S]. 衛醫發〔2004〕285 號.2004-10-09.

[3] 衛生部辦公廳. 關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知[S]. 衛辦醫發〔2008〕48 號.2008-03-19.

[4] 國家藥典委員會. 中國藥典臨床用藥須知（2010 年版）[S]. 北京：人民衛生出版社，2010.

[5] 中華醫學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會. 圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J]. 中華外科雜志，2006，44（23）：1594-1596.

[6] 史經選. 我院外科抗菌藥物不合理應用調查分析[J]. 臨床合理用藥，2012，5（1）：15-16.

[7] 衛生部. 衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[S]. 衛辦醫政發〔2012〕32 號.2012-03-06.

[8] 王曉玲，申昆玲. 抗菌藥物預防性應用的基本原則[J].中國執業藥師，2012，9（6）：20-24.