首發腦梗死急性期伴認知障礙與血管性癡呆的關系

靳春鳳 梁慶成 吳 云

血管性癡呆（VD）是指各種腦血管病引起的獲得性智能損害和認知障礙綜合征，多數是由血管性認知功能障礙（Vascular Cognitive Impairment No Dementia，VCIND）發展而來的。但并不是所有的VCIND 患者都會發展為VD，即使發展為VD 所需的時間也長短不同，這樣就為我們提供了一個可干預的空間。但是對哪些患者進行干預治療尚無統一的界定標準。本實驗針對首發腦梗死急性期伴認知功能損害的患者采集年齡、性別、MOCA 評分、血壓等指標，觀察3個月后臨床診斷VD 組和改善正常組在初期采集指標中哪些差異顯著，從而幫助臨床早期識別和對可控制因素進行干預。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 樣本來源：哈醫大二院神經內科2011年6月到2012年10月因腦梗死入院治療的患者。

1.1.2 納入標準：（1）首次發生腦梗死（有明確臨床表現和影像學支持），發病前無認知功能下降；（2）發病后7～10d內病情穩定時檢測MOCA 量表，要求右手肌力4級及以上、無視覺和嚴重的聽覺障礙等；（3）能很好配合并MOCA 評分值＜26分。排除標準：（1）兩次及兩次以上腦梗死；（2）發病前有認知功能障礙；（3）首次發生腦梗死但無法配合MOCA 測定；（4）其他原因導致的認知下降者。

1.1.3 共有49例符合上述要求并資料完整的患者入組，占所有首發腦梗死患者的48.0%，較Tham等［2］研究的TIA 人群VCIND 發病率（40.0%）高，其中男32例，女17例，且有3例在3個月內再次發生腦梗死，排除出組。7 例患者失訪。最后39 例（男27例、女12例）患者完成隨訪。隨訪后患者分為兩組，即惡化VD 組和改善正常組。其中VD 的診斷依據美國DSM－Ⅳ的診斷標準［1］。

1.2 方法

所有指標的測定均在患者入院7～10 d內完成。

1.2.1 神經心理量表測定 采用MOCA 量表評定認知功能水平，檢測項目包括執行功能／注意與集中／記憶／語言／視結構技能／抽象思維／計算和定向能力。認知功能障礙評定標準：MOCA 評分≥26分是正常認知范圍，小于26 分為認知功能障礙，MOCA 評分中小于12年文化程度的適當加1 分，小于6年文化程度的加2分。

1.2.2 量表評定的同時采集患者的性別／年齡／文化程度／高血壓年限／糖尿病年限。對入組患者進行4～7 d的血壓監測（每天≥2次），得出收縮壓波動均值。搜集入院檢查的血清HCY 水平。抽取患者的靜脈血5 ml，置于EDTA 抗凝管中，2 h內進行離心，選擇4000 r／min 轉5 min，取上層血清存放于EP管內，置于－20℃冰箱備用。采用聯諾科貿公司生產的酶聯免疫試劑盒檢測人血漿Αβ1－38和Αβ1－40水平，用全自動酶標儀于450 nm 讀取吸光度值，軟件直接讀取樣本濃度。

1.2.3 針對39例完成隨訪的患者，分成惡化VD組和改善正常組，兩組之間進行上述采集指標的比較，檢測哪些指標與惡化VD 組密切相關。

1.2.4 統計學處理

采用SPSS18.0統計軟件對數據進行處理和分析。所有計量資料用±s表示，采用獨立樣本t檢驗對兩組間均數進行比較，學歷分布和性別情況采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 隨訪3個月后 惡化VD 組MOCA 評分值顯著低于改善正常組，收縮壓波動均值顯著高于改善正常組（P＜0.01），而其他指標兩組間差異均不明顯（P＞0.05）（表1）。

2.2 惡化VD 組與改善正常組比較，學歷低于改善正常組，且差異明顯（χ2＝5.867，P＜0.05）；兩組間性別差異不明顯（χ2＝0.345，P＞0.05）（表2）。

3 討 論

血管性癡呆是由各種腦血管病（缺血或出血或急慢性缺氧性腦血管病等）引起的腦功能障礙而產生的一組獲得性嚴重認知功能缺陷或衰退的臨床綜合癥。在早期是可以預防，甚至是可逆的。所以本實驗的研究主要從在VCIND水平和腦血管病危險因素著手，尋找可以早期預測VD 發生的相關指標，力爭為早期干預治療提供一定的理論依據。

表1 惡化VD 組與改善正常組間各指標比較（±s）

表1 惡化VD 組與改善正常組間各指標比較（±s）

注：與惡化VD組比較，＊P＜0.01

指標 惡化VD組 改善正常組t P MOCA 12.95±4.61 21±2.49＊ －6.831 0.000＊高血壓年限 8.53±5.59 7.75±5.26 0.447 0.658收縮壓波動均值 40±16.75 25±10.13＊ 3.404 0.002＊DM 年 限 6.11±6.03 4.2±4.19 1.151 0.257血漿HCY（μmol／L） 22.96±11.56 17.58±8.79 1.643 0.109 Αβ1－40（pg／mL） 72.11±12.83 75.95±9.34 －0.957 0.347 Αβ1－38（pg／mL） 37.21±15.42 38.63±13.55 －0.284 0.778年齡 61.16±7.38 59.7±7.56 0.609 0.546

表2 惡化VD 組與改善正常組學歷和性別分布情況（例）

本研究針對首發腦梗死急性期伴認知功能下降的患者進行隨訪，39 位患者中19 例臨床診斷為VD，癡 呆 的 發 生 率 高 達48.7%，較Tham 等［2］于2002年的試驗隨訪結果明顯增高。本研究推測這可能與入組患者均為腦梗死患者，而不包括單純的腦供血不全的人群，且樣本量小，隨訪時間偏短有關。將惡化VD 組與改善正常組的患者進行對比，發現腦梗死急性期伴認知功能下降患者的MOCA評分，血壓波動情況及學歷高低與患者是否發展為癡呆有一定的關系。MOCA 量表應用于VCIND患者的檢測，其科學性、實用性、靈敏性已經被國內外許多試驗認可［3，4］。本研究結果表明腦梗死急性期MOCA 評分越低，發展為VD 的可能性越大。從而提示我們在臨床上應該關注腦血管病急性期伴有認知功能下降的患者，在注重其肢體康復的同時，對該類患者應該進行認知康復，全面提高生活質量。高血壓病影響認知功能已經在許多試驗中提到，相關機制的報道也很多。等認為高血壓可能使血管舒縮功能紊亂，導致整體的腦供血不足，進而神經出現脫髓鞘樣改變，最終使皮質和皮層下的連接通路中斷，影響認知功能［5］。也有人認為高血壓病導致的慢性血管損傷能夠激活腦血管的糖基化終末產物受體，促進Αβ的腦內沉積使認知功能下降［6］。最近kennelly S等研究認為高血壓影響認知功能與上述兩種機制都有關，認為兩者序貫發生共同影響認知功能［7］。但本試驗中針對高血壓年限和全天收縮壓波動情況進行研究發現，高血壓年限和VCIND 人群發展為VD 并未表現出明顯的關系，而全天血壓中收縮壓較大波動的患者卻更容易發展為VD，這與Nagai等［8］研究結論有相似之處，他們認為腦血管病高危因素的老年人群中，較大的血壓波動是影響認知障礙發生的重要指標。本試驗中學歷分布情況證明高文化程度能夠降低癡呆的發生率。該研究結果與meng等［9］的研究一致，認為后天的教育（包括受教育程度、工作性質、社會交往及娛樂活動等）增加了腦認知儲備量（Cognitive reserve，CR），提高了腦抗擊疾病和年齡增長等帶來損傷的能力，一定程度上延緩和降低了癡呆的發病。國內劉吉林、高虎等認為教育過程能增加腦血流量，降低腦組織對外界毒物的敏感性，有效的防止了自由基所致的神經細胞損傷，從而對癡呆起到保護作用［10］。

本實驗還對首發腦梗死急性期伴認知功能下降的患者進行了血漿HCY、糖尿病年限及血漿Αβ等指標的檢測，兩組之間差異均不明顯，這可能與本研究樣本量偏小有關。接下來，本研究將完善方案擴大樣本量繼續進行深入研究。本研究將為預測首發腦梗死急性期伴認知功能下降的患者是否發展為VD 提供一定的依據，為早期干預可控制因素提供理論基礎。

1 American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders.4th ed.Washington，DC7 American Psychiatric Association，1994，28（2）：255－268.

2 Tham W，Auchus AP，Thong M，et al.Progression of cognitive impairment after stroke：one year results from a longitudinal study of Singaporean stroke patients.J Neurol Sci，2002，15：203－204.

3 Freitas S，Sim？es MR，Alves，L et al.Montreal Cognitive Assessment（MoCA）：Validation Study for Vascular Dementia.J Int Neuropsychol Soc，2012，18：1031－1040.

4 YanHong Dong，Sharma VK，chan BPL.The Montreal Cognitive Assessment（MoCA）is superior to the Mini－Mental State Examination（MMSE）for the detection of vascular cognitive impairment after acute stroke.Journal of the Neurological Sciences，2010，299：15－18.

5 Vicario A，del Sueldo MA，Zilberman JM，et al.Cognitive evolution in hypertensive patients：a six－year follow－up.Vasc Health Risk Manag，2011，7：281－285.

6 Carnevale D，Mascio G，D＇Andrea I，et al.Hypertension induces brainβ－amyloid accumulation，cognitive impairment，and memory deterioration through activation of receptor for advanced glycation end products in brain vasculature.Hypertension，2012，60：188－197.

7 Kennelly S，Collins O.Walking the Cognitive"Minefield"between High and Low Blood Pressure.J Alzheimers Dis，2012，32：609－621.

8 Nagai M，Hoshide S，Ishikawa J，et al.Visit－to－visit blood pressure variations：new independent determinants for cognitive function in the elderly at high risk of cardiovascular disease.J Hypertens，2012，30：1556－1563.

9 Meng X，D＇Arcy C.Education and dementia in the context of the cognitive reserve hypothesis：a systematic review with meta－analyses and qualitative analyses.PLoS One，2012，7：e38268.

10 劉吉林，高虎等.黃河流域11個地區離退休干部認知功能障礙及老年性癡呆危險因素分析.中國組織工程研究與臨床康復，2007，11：5869－5871.